Enfermeria

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA:

El reflujo vesicoureteral se clasifica en dos tipos:

1.- Primario. Es la foma más frecuente y se define como una anomalía de la unión ureterovesical. Normalmente la unión ureterovesical contiene un segmento de ureter dentro de la pared de la vejiga (ureter intramural). El reflujo se previene mediante un simple mecanismo valvular que se basa sobretodo en la longitud del ureter intramural.

En el reflujo primario el fracaso del mecanismo es debido al acortamiento del uréter intramural o a una desembocadura ectópica del mismo. La longitud de este segmento puede estar genéticamente determinada, lo que explicaría su incidencia familiar.

La resolución del reflujo primario puede ocurrir con el crecimiento, especialmente cuando se trata de niños pequeños; a medida que la vejiga crece, aumenta el trayecto intramural, normalizándose así la función del mecanismo antirreflujo.

2.- Secundario. Este tipo de reflujo se debe al aumento de la presión intravesical, ya sea por alteraciones anatómicas (válvulas de uretra posterior) o por obstrucción funcional (disfunción vesical, vejiga neurógena o vejiga inestable).

FISIOPATOLOGÍA DEL REFLUJO

El sistema antireflujo se basa en cuatro elementos:

• Longitud del trayecto intramural.

• Calidad de las fibras musculares que unen el meato ureteral al trígono.

• Proporción entre la longitud del trayecto intramural y el calibre del uréter a nivel de la unión ureterovesical.

• El tono de la pared muscular de la vejiga

La longitud del trayecto intramural del uréter aumenta con el crecimiento, mide aproximadamente 5 mm. en el recién nacido y unos 20 mm en la edad adulta. Esta longitud puede alcanzase alrededor de los 12 años. Se ha reportado que los uréteres refluyentes tienen una relación longitud trayecto intramural/calibre del uréter de 1,4/1. La relación para que el mecanismo antireflujo sea efectivo es aproximadamente de 5/1. Cuando el cirujano realiza una reimplantación quirúrgica según técnica Cohen intenta conseguir una relación de 3/1.

EPIDEMIOLOGÍA:

Se estima que el 1% de los recién nacidos sanos tienen reflujo vesicoureteral; entre el 20 y el 40% de los niños que se diagnostican de infección urinaria sobre todo febril; aproximadamente el 30% de hermanos asintomáticos de niños con reflujo, tienen la

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misma anomalía que se suele caracterizar por ser asintomático. Se estima que cuando la madre tiene reflujo vesicoureteral esta proporción puede aumentar hasta un 66%, mostrando la disposición genética de esta enfermedad, observándose que gemelos idénticos tienen un porcentaje más alto de reflujo que los hermanos. Entre el 20 y el 30% de niños diagnosticados de hidronefrosis por ecografía prenatal tienen reflujo vesicoureteral como causa responsable de esta anomalía.

Es más frecuente en la raza blanca, en el sexo femenino y en niños pequeños.

DIAGNÓSTICO:

Los métodos indirectos (DMSA y ecografía renal) no son absolutamente fiables para el diagnóstico RVU, siendo la cistografía la única técnica verdaderamente eficaz. Existe tres variedades de cistografía:

1 ) Cistografía radiológica: es el patrón oro para el diagnóstico de reflujo. Se obtienen perfectas imágenes anatómicas de la vía urinaria inferior. Permite clasificar exactamente el grado de reflujo de acuerdo con la clasificación del estudio internacional en cinco grados. Conocer el grado de reflujo es importante en cuanto que va a ser un factor condicionante de la evolución y eventualmente del tratamiento

• Grado I: el reflujo alcanza sólo el ureter.

• Grado II: el reflujo alcanza el sistema colector superior pero no lo dilata.

• Grado III: dilatación leve-moderada del ureter y de la pelvis renal.

• Grado IV: tortuosidad del ureter con dilatación de pelvis y uréteres.

• Grado V: reflujo masivo con gran dilatación del ureter, pelvis y cálices asociado frecuentemente con reflujo intrarenal.

Como inconvenientes: la radiación que suministra suponiéndose que el 25% de las radiaciones significativas en la edad pediátrica se deben a exploraciones del aparato urinario, sobre todo la cistografía. Su indicación absoluta es la necesidad de visualizar la anatomía de la vía urinaria inferior, sobre todo en varones y cuando se sospecha la presencia de duplicación renal.

2 ) Cistografía isotópica directa: es un estudio de imagen con más baja radiación y un menor porcentaje de falsos negativos que la cistografía radiológica pero no suministra información anatómica de la vejiga ni de la uretra, datos muy importantes cuando se trata de varones. Tampoco permite evaluación del reflujo de acuerdo con la clasificación del estudio internacional describiéndose 3 grados:

• Grado I: leve.

• Grado II: moderado.

• Grado III: severo.

3 ) Cistografía con contraste ecográfico: esta técnica se basa en el uso de un ecopotenciador (galactosa) que hace ecográfica la orina mediante la producción de burbujas. Estas burbujas son estables durante 30 minutos lo que permite un tiempo de exploración satisfactorio. Entre sus ventajas reseñar que es una técnica sencilla, barata y fácil, que permite una monitorización constante de la exploración pero tampoco visualiza la morfología anatómica de la vía urinaria inferior. Igualmente clasifica el reflujo en los cinco grados del estudio internacional aunque algunos autores han propuesto seguir la clasificación de la cistografía isotópica directa.

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Idealmente la primera cistografía debería ser radiológica reservando la isotópica directa y la de contraste ecográfico para el seguimiento del reflujo vesicoureteral y para realizar el screening familiar.

NEFROPATÍA DE REFLUJO

Es la complicación más severa y potencialmente evitable del reflujo vesicoureteral. Aproximadamente el 30% de los niños que se diagnostican de infección urinaria febril tienen lesiones renales atribuibles a la asociación infección-reflujo vesicoureteral. Fundamentalmente asociada a reflujos de alto grado, ocurre cuando coincide con la existencia

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