Administracion de enfermeria. Normas para la cumplimentacion de registros

Introducción

El profesional de enfermería debe asumir la responsabilidad de efectuar registro escritos utilizados el proceso de enfermería específicamente, en la fase de evaluación que se producen durante la interferencia con el individuo sano o enfermo. Es preciso señalar que esta fase se lleva a cabo cuando surgen las siguientes preguntas:

¿Si el objetivo trazado en el plan se logro?

¿Si el diagnostico de enfermería fue bien identificado?

¿Si las actuaciones de enfermería para resolver los problemas prioritarios fueron las mas adecuada?

De esta manera, se compara los datos obtenidos con los objetivos se construyen un juicio sobre la respuesta del individuo al tratamiento medico y al plan de cuidado enfermería. Lógicamente, esto no puede ser sin el razonamiento crítico, porque se basa en la capacidad de analizar en forma crítica la situación presentada.

El objetivo primordial de los registro de enfermería es asegurarse la continuidad del cuidado al paciente. Apoyándose en dicho objetivo se puede decir, que los registro escritos deben proporcionar la información necesaria, donde se exponga los hechos, de forma cronológica, desde que el usuario ingresa al servicio hospitalario hasta que egresa, presentando una panorámica del progreso del paciente y que sirva, tanto para quienes tienen la responsabilidad del enfermo como a los otros miembros del equipo de salud.

Es necesario recordar que los registros permiten una documentación para efectos legales y administrativos, transformando en un documento legal que respalde la actuación de enfermería en sus reglas que nos dice como elaborar con el debido conocimiento y que protejan legalmente el profesional de enfermería.

Este pequeño material que con mucha dedicación se ha preparado los lleva a refrescar conocimientos sobre el significado de los registros, propósitos de los mismos, componentes principales, sistema de registro existente, como elabora registro informe de la evaluación y las reglas ético-legales que deben tenerse presente.

La mayor utilidad, satisfacción e interés del contenido de esta guía, será cuando se aplique en la practica todo lo revisado en ella, que muchas veces, por falta tiempo, cansancio sobre carga del trabajo etc. Es llevado a la mínima expresión perdiendo la importancia de talo documentación.

RESUMEN

Este trabajo fue hecho con el propósito de conducir a los lectores, que la mayoría son estudiantes de la Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada UNEFA-LARA, a una reflexión acerca de los registro en enfermería que se realiza en los expedientes clínicos. Se pretende que el personal de enfermería elabore registro de calidad con una información lo suficientemente objetiva, clara, precisa a fin de exponer una imagen idónea de la condición del paciente en el momento que escribió y no una información meramente de rutina, ambigua, con poca claridad que pueda presentarse a malas interpretaciones.

Definir el significado de registro de enfermería:

“El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario.”

“Después de los cuidados del paciente, los registro en el expedientes constituyen una de las funciones mas importantes de la enfermera”

“Una de las funciones mas comunes de la enfermera es la registrar los cuidados administrativos al enfermo y los resultados obtenidos”

“La ejecución de intervención de enfermería, debe ir seguida de una documentación completa y exacta de los acontecimientos que tienen lugar en esta etapa del proceso de enfermería”

“Una vez realizados los cuidados de enfermería y evaluadas las respuesta, el siguiente paso es anotar las valoraciones, intervenciones y respuesta”

“Registrar las acciones y atención específica de enfermería es un proceso complejo y difícil de articular en forma escrita. Al respecto, algunos artículos señalan que la Enfermería no es solamente una profesión de atención higiénica hacia el paciente, sino que las acciones de enfermería involucran aspectos holísticos que no se pueden documentar en forma lineal y lógica”

En conclusión:

Es evidente la justificación de revisar lo que se ha escrito los registro, para saber si hay cosas nuevas dentro de este tema, o si solo puede refrescarnos algunos conocimientos que hemos omitido por diferentes razones y que debemos retomar para realiza registro eficaces.

Por estas y por muchas otras razones, debemos meditar acerca del cual es la mejor manera de hacer un reporte i evaluación de Enfermería que satisfaga todas las expectativas y reúna las concisiones de ser concreta, concisa y precisa.

¿Qué vamos a registrar?

Es la pregunta que diariamente nos formulamos y que al momento de escribir lo hacemos de una forma automática, consignando una información que nos revela la condición real del paciente.

He aquí algunos ejemplos:

 “Paciente que ingresa al área medica procedente de emergencia con un diagnostico Diverticulitis Ca de colon? Con tratamiento pendiente, pendiente laboratorio mañana, Rx de tórax blando abdomen de pie. Avisar anormalidad.

 “La señora V… Presenta hiperventilación, el Dr. R… La entuba bajo efecto de 1 ampolla de Scoline, le coloca ½ ampolla de Valium, se aspira teniendo abundantes secreciones, se llama al 260 al residente de neumonologia. Pendiente que venga a valorar”

Al leer estas anotaciones de enfermería cree usted que:

 ¿Puede enterarse de la situación de cada uno de los pacientes?

 ¿Podría Ud. Identificar la evaluación clínica del paciente?

 ¿Dónde están las evidencias de que existen los diagnostico de ENF?

 ¿Qué se esta haciendo para tratarlo?

 ¿Cómo esta respondiendo el paciente?

 ¿Tendría valor estas anotaciones como instrumento legal?

Propósitos de los registros:

El proceso de registrar información vital cumple muchos propósitos importantes:

“Los registro comunican información sobre, hechos, cifras y observaciones de la atención de la salud del paciente a otros integrantes del equipo de salud”

“Permiten disponer de un registro permanente del estado de salud de una persona. Se especifican las fechas en que se registra la información, de modo que este tiene valor como documentos histórico, incluso años después, puedes srr útil para conocer algunos datos de salud del pasado de la persona”

 Deben ser legibles

 Deben incluir la fecha y hora del registro.

 No se permite el uso de los símbolos indicativos de repetición, las enmiendas o borrones, los líquidos de corrección.

 Se deben usar únicamente las observaciones y los símbolos aprobados.

 En cada página del registro debe mencionarse el nombre de los pacientes.

 Los registro deben mostrar clara y específicamente la manera en que el profesional de enfermería cumplió son su responsabilidad hacia el paciente.

 Debe ser concisa.

 Debe ser actualizado.

 Debe estar bien ordenado.

 Debe ser confidencial.

 No usar borrador.

 Debe de escribirse con azul turno de día y con rojo de turno noche.

 No dejar espacio entre un registro y otro.

Ampliando un poco mas la información sobre la parte legal de los registro, se ofrece algunos consejos que servirán de directrices para realizar el registro

NORMAS PARA LA CUMLIMENTACION DE REGISTROS

Serán usadas independientemente del soporte, modelo o plan de cuidados de enfermería

 Objetividad:

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.

Ej.: Refiere consumir “dos litros de vino al día”

NO: Alcohólico

Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.

Ej.: Durante toda la mañana permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y dice que “no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie”

Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas.

Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos documentados.

 Precisión y exactitud:

Deben ser precisos, completos y fidedignos.

Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

Expresar sus observaciones en términos cuantificables.

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.

Ej.: A las 12:00h, presenta apósito manchado e manera uniforme, de unos 5 cm. de diámetro y aspecto hemático.

NO: Apósito

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