REGISTRO DE ENFERMERIA

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REGISTRO DE ENFERMERIA

Niña DPG de 3 días de nacida, es ingresada al servicio de Neonatología, referida de la clínica Pacífico con el diagnostico Atresia Duodenal/ Síndrome Dow, a la cual se hace control de todos sus datos: peso de3.750gr, talla 47cm, PC: 36.5, tórax: 36cm, a los signos vitales; FC: 168x’, FR: 46x’, T°: 36.6.

Madre refiere, “señorita yo he asistido a todos mis controles, al primer mes tuve una fuerte infección al estómago porque comí langostinos y estuve internada 3 días; y al 6to mes tuve inflamación al hígado y me estuvieron recetando medicamentos; pero infecciones urinarias he tenido leves pero nada más. Es mi segundo hijo, mi primer hijo tiene 13 años”.

El día 15 de Junio, con 7 días de nacida presenta:

• RNAT, abdomen globuloso, piel: leve ictericia.
• Se le canaliza vía E.V.
• Presencia de sonda orogástrica, para descomprimir abdomen.
• Peso: 3680 gr.
• T°: 36.5
• FR: 70X’.
• FC: 118X’.
• Orina: 50cm.
• Residuos: 27cm, aspecto verdoso, espeso.

Diagnóstico de atresia duodenal/ Síndrome Dow.

Se le administra:

• Ampicilina 260mg.
• Gluconato de Calcio 3.7cc.
• Metronidazol 28 mg
• NPO

Cuidados:

• Control del peso.
• Control de signos vitales T°, FC, FR.
• Se realiza el respectivo Baño general del RNAT.
• EXAMEN FISICO

• Apariencia General:

RNAT de sexo femenino, de 7 días  de edad, de contextura delgada, abdomen globuloso, ligera ictericia. Al control de funciones vitales: T°: 36.5, FR: 70X’, FC: 118X’.

• Piel y anexos:

Cabello negro, grueso y suave con buena implantación. Mucosas orales húmedas y sonrosadas

• Cabeza y cuello:

Cara redonda, cabeza con presencia de vía, con cuero cabelludo íntegro sin presencia de lesiones, con buena implantación de cabello en regular cantidad de color negro y grueso; ojos ligeramente estirados, pliegues en las orejas. Las fosas nasales se encuentran permeables con el tabique integro sin desviaciones, con los ganglios retro auriculares presentes, no dolorosos a la palpación. Presenta labios simétricos, con la mucosa oral íntegra y húmeda, sus encías están integras y sonrosadas, lengua movible. El cuello es simétrico y movible sin presencia de tumores y con presencia de ganglios no dolorosos a la palpación,

• Tórax:

A la observación se le encuentra simétrico, sin presencia de lesiones, íntegro. A la palpación no se encontró tumores ni ganglios dolorosos a la palpación. Sus mamas son simétricas, sin presencia de tumores ni secreciones.

En el tórax posterior se observó la columna vertebral con su curvatura normal sin desviaciones.

• Abdomen:

A la inspección, se observa un abdomen globuloso, con la cicatriz umbilical céntrica, íntegra y limpia.

• Genito Urinario:

Sus genitales tienen características femeninas, con buen estado de higiene sin presencia de secreciones, leve dilatación de los labios mayores y a la inspección del meato urinario este se encuentra céntrico y permeable.

• Extremidades:

Sus miembros inferiores son simétricos sin deformaciones ni acortaciones.

FICHA FARMACOLOGICA

• GLUCONATO DE CALCIO AL 10%

Nombre genérico:         Calcio gluconato

Presentación:         Caja con 100 ampollas de 10 mL.

Mecanismo de acción: El calcio es esencial para la integridad funcional del sistema nervioso, muscular y esquelético. Interviene en la función cardíaca normal, función renal, respiración, coagulación sanguínea y en la permeabilidad capilar y de la membrana celular. El calcio ayuda a regular la liberación y el almacenamiento de neurotransmisores y hormonas, la captación y unión de aminoácidos, la absorción de vitamina B12 y la secreción de gastrina.

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