Datos personales
Enviado por Juan Aguirre • 15 de Septiembre de 2015 • Reseñas • 334 Palabras (2 Páginas) • 140 Visitas
[pic 1] | HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE | CÓDIGO |
MACROPROCESO | APOYO | ACS FT 009 |
PROCESO | GESTIÓN CONTRACTUAL Y DE SUPERVISIÓN | VERSIÓN: 01 |
TIPO DE DOCUMENTO | FORMATO | FECHA: 21/10/2014 |
NOMBRE | VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL CONTRATO ORDEN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS | Página de |
Fecha diligenciamiento ____________
Nombre __________________________________ Documento No.__________ de ________
Actividad contractual _______________________________
Centro de Atención / Área / Proceso ___________________
Respetado colaborador (a),
A continuación se relacionan una serie preguntas asociadas a la etapa precontractual del proceso como requisito para generar su orden de prestación de servicios con el Hospital Rafael Uribe Uribe. Por favor lea detenidamente, diligencie la información solicitada en cada uno de los campos y entregue el formato con los respectivos soportes en la oficina de Gestión Contractual y Supervisión (OPS).
Espacio Diligenciado por el Hospital | ||||||
ITEM | ESTADO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD | VERIFICACION CERTIFICACION O DOCUMENTO SOPORTE | ||||
1 | TRABAJO COMO DEPENDIENTE EN OTRA ENTIDAD | Si __ No __ | SI | NO | NO APLICA | |
2 | ACTUALMENTE EJECUTO UNO Ó VARIOS CONTRATOS COMO INDEPENDIENTE O DEPENDIENTE EN OTRA(S) EMPRESA(S) | Si __ No __ Cuantos____ | ||||
3 | ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES (ARL) A LA QUE ME ENCUENTRO AFILIADO | |||||
4 | ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS) A LA QUE ME ENCUENTRO AFILIADO | |||||
5 | ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES (AFP) A LA QUE ME ENCUENTRO AFILIADO | |||||
Si Ud. NO se encuentra vinculado en otra (s) entidad (s) o empresa como dependiente o en calidad de contratista, mediante contrato de prestación de servicios por favor diligencie el ítem No. 6. | ||||||
6 | NOMBRE DE LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES A LA QUE DESEO AFILIARME |
Firma _______________________________________
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN POR MI ANOTADO EN EL PRESENTE FORMATO Y LOS SOPORTES, SON VERACES, (ARTÍCULO 5o. DE LA LEY 190/95).
Espacio Diligenciado por el Hospital – Proceso de Gestión Contractual y Supervisión | |||
NUMERO Y FECHA DE CONTRATO | FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES | ||
NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL FORMATO Y SOPORTES | Firma | DD/MM/AAAA | |
Espacio Diligenciado por el Hospital – Proceso de Gestión de Talento Humano | |||
NOMBRE DE QUIEN VERIFICA | Firma | DD/MM/AAAA |
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