Historia

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales

Nombre y Apellido: Carlos Cusme

Edad: 63 años

Estado Civil: Unión Libre

Nacionalidad: Ecuatoriano

Ocupación: Ninguna actualmente, hace 6 años chofer.

Domicilio: Canuto - Chone

Persona responsable: Helena Cusme (hija)

Motivo de consulta

Edema generalizado (Anasarca)

Enfermedad actual y sus antecedentes

Paciente de 63 años, de sexo masculino,  con antecedentes de hipertensión arterial no tratada, y episodios  de tos nocturna con dificultad para respirar que lo  obligaba a despertarse abruptamente por la noche desde hace 10 años, lo cual fue empeorando en los últimos meses, acude al hospital de Chone  por presentar edema generalizado “anasarca” de 8 meses de evolución, el cual empezó en las extremidades inferiores y fue ascendiendo hasta extenderse en todo el cuerpo, tras su evolución se sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva, motivo por el cual se decide su ingreso al Hospital de Chone. En esta institución se procedió  intubarlo en el  contexto de un edema agudo de pulmón

El paciente fue trasladado en estado inconsciente e intubado al Hospital de SOLCA Portoviejo, durante su ingreso en dicha institución presentó crisis con dificultad respiratoria y episodios de alucinaciones, logrando estabilizarse nuevamente.

También presenta episodios de melena compatibles con hemorragia digestiva alta, que al examen endoscópico se encuentran ulceras sangrantes en el estómago.

Se le realizaron exámenes complementarios radiografías  en la cual se podía apreciar  una cardiomegalia y derrame pleural izquierdo.

Antecedentes personales

Fisiológicos: 

Nacido de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad ni lenguaje durante su crecimiento.

Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.

Patológicos:

Enfermedades de la infancia:

Niega antecedentes

Enfermedades clínicas: 

Hipertensión arterial no tratada desde hace 10 años

Hemorragias digestivas: el primer episodio se presentó hace 6 años y un mes antes de su ingreso al hospital de Solca

Antecedentes alérgicos: 

Niega antecedentes

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: 

Niega antecedentes

Antecedentes de medio

Nació en el cantón Chone en la provincia de Manabí

Vive en una casa  de caña, en medio rural con servicios de agua, corriente y sanitaria completos.

Refiere que la mayoría de las veces consumen agua de pozo debido a la turbiedad con la que llega el agua potable.

Núcleo familiar: convive con su esposa y nieta

Escolaridad: estudios primarios completos.

Ocupación: ninguna actualmente

Hábitos

Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.

Apetito: conservado.

Sueño: insomnio de conciliación e interrupciones del mismo por la tos

Bebidas alcohólicas: consumo durante 45 años

Infusiones: niega su consumo

Drogas: niega su consumo.

Tabaco: Fumador constante durante 20 años

Medicamentos: sin tratamiento

Hábitos sexuales: Pareja estable.

Actividad física: ninguna

Antecedentes heredofamiliares

No refiere antecedentes significativos

EXAMEN FISICO

Impresión general

Paciente lúcido,  colabora con la anamnesis.

Actitud compuesta.

Decúbito indiferente.

Hábito constitucional mediolíneo.

Eunutrido. Estatura: 1,55m.  Peso corporal: 73,8 kg. Índice de masa corporal  (IMC): 30,72 (obesidad clase 1)

Facies compuesta

Tinte de piel y escleras ictéricas

Presencia de edema generalizado con signo de fóvea de grado 3

Piel y faneras

Piel deshidratada y coloración ictérica. No se observan lesiones.

Mucosas secas e ictéricas

Uñas tróficas.

Distribución del vello acorde a sexo y edad.

Sistema celular subcutáneo

Uniformemente distribuido

Presencia de edema

Sistema linfático

No se palpan adenomegalias significativas

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