La Plusvalia

Formato Folio________________

Fecha________________

CAMPAÑA DE ACTUALIZACIÓN DE AFILIACIÓN 2014

entidad______________

Nombre del afiliado (*)

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Apellido Paterno (*) Apellido Materno (*) Nombres (*)

Dirección (*)

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Calle (*) Numero ext. (*) Numero (*)

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Colonia (*) Delegación o Municipio (*)

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C.P. (*) Clave de Elector (*) Fecha de Afiliación (*)

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Teléfono celular (*) Teléfono Fijo (*)

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Correo Electronico1 (*) Correo Electrónico 2 (*)

Manifiesto mi libre interés de ser inscrito en el Padrón de Afiliados del Partido Verde Ecologista de México comprometiéndome a contribuir a la realización de sus objetivos. Declaro bajo protesta de decir verdad que no tengo afiliación con ninguna otra Asociación y/o Partido Político.

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Firma (*)

Aviso de Privacidad: los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de datos personales “padrón de simpatizantes y adherentes del Partido Verde Ecologista de México”, de conformidad con

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