La Plusvalia

Formato Folio________________

Fecha________________

CAMPAÑA DE ACTUALIZACIÓN DE AFILIACIÓN 2014

entidad______________

Nombre del afiliado (*)

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Apellido Paterno (*) Apellido Materno (*) Nombres (*)

Dirección (*)

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Calle (*) Numero ext. (*) Numero (*)

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Colonia (*) Delegación o Municipio (*)

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C.P. (*) Clave de Elector (*) Fecha de Afiliación (*)

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Teléfono celular (*) Teléfono Fijo (*)

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Correo Electronico1 (*) Correo Electrónico 2 (*)

Manifiesto mi libre interés de ser inscrito en el Padrón de Afiliados del Partido Verde Ecologista de México comprometiéndome a contribuir a la realización de sus objetivos. Declaro bajo protesta de decir verdad que no tengo afiliación con ninguna otra Asociación y/o Partido Político.

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Firma (*)

Aviso de Privacidad: los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de datos personales “padrón de simpatizantes y adherentes del Partido Verde Ecologista de México”, de conformidad con el código Federal de Instituciones y Procedimientos Electorales y artículos 20, 21, 22 y el 23 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental (LFTAIPG) y cuya finalidad es crear el banco de datos afiliados a este Instituto Político y podrán ser transmitidos al Consejo Político Nacional del Partido Verde Ecologista de México, para su custodia, administración ,actualización y ejecución, además de otras transmisiones previstas en la ley federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental. Asimismo se le comunica que los datos marcados con un asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podrán completar el trámite de registro. Además se le informa que sus datos no podrán ser difundidos sin su consentimiento expreso, salvo las excepciones previstas por la ley. (LFTAIPG) El responsable del Sistema de Datos Personales denominado “padrón de simpatizantes y adherentes del Partido Verde Ecologista de México “es el consejo Político Nacional y dirección donde podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, a si como la revocación del consentimiento es el de la Oficina de Información Pública de este Instituto Político, sita en Cerrada Loma Bonita # 18, Colonia Lomas Altas, Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11950, México D.F. El interesado podrá dirigirse al instituto Federal de Acceso a la Información y Protección de Datos donde recibirá asesoría sobre los derechos que tutela la ley Federal de Transparencia y Acceso a

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