El Duende
Enviado por miguel1307 • 26 de Septiembre de 2013 • 607 Palabras (3 Páginas) • 277 Visitas
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS
INSUMOS Y DROGAS
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA PARA LA DESIGNACIÓN DEL INSPECTOR COMO VEEDOR EN EL PROCEDIMIENTO DE DESTRUCCION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y AFINES PARA DROGUERIAS, IMPORTADORAS Y LABORATORIOS.
N° DE EXPEDIENTE
FECHA
PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA IMPORTADORA
2. NOMBRE O RAZON SOCIAL
3. R.U.C. N°
4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr.
5. N°
6. URBANIZACIÓN
7. DISTRITO 8. PROVINCIA
9. DEPARTAMENTO
10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO ELECTRÓNICO
13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
14. TELEFONO
15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 16. CARGO 17. N° C.Q.F.
TELEFONO
PARTE II. INFORMACION DE LA DESTRUCCION
1. FECHA DE LA DESTRUCCION
2. HORA
3. LUGAR DE LA VERIFICACION
4. LUGAR DE LA DESTRUCCION
PARTE III. RELACION DE LOS INSUMOS Y/ O PRODUCTOS A CALIFICAR Y DESTRUIR
DESCRIPCION LOTE REGISTRO SANITARIO FECHA DE VENCIMIENTO CANTIDAD MOTIVO DE LA DESTRUCCION
PARTE IV. OBSERVACIONES
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Q.F. RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL
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