Anatomia Y Fisiologia Del Sistema Cardiaco

TRACCIONES Y MANIPULACIONES

L.P. Rodriguez, J.C. Miangolarra Page y R. Valero Alcaide

TRACCIONES

Técnica terapéutica ya descrita por Hipócrates en el siglo V a.C., de cuyos trabajos se hicieron eco Asclepía¬des y Galeno en el siglo II d.C., proponiéndola en la escoliosis. Los cordobeses Avicena y Albucasis, en el siglo XI, continuaron recomendándola en desviaciones del eje de la columna vertebral, fracturas y algias. La influencia clásica se extiende hasta el Renacimiento en numerosos tratados clínicos y descripciones gráfi¬cas (fig. 4.1). En todas las épocas, numerosos médicos se han interesado por ella, entre los que destacan Ambroise Paré, en el siglo XVI, y Cyriax, como el “redescubridor” y actualizador a partir de 1950.

Concepto

Se define tracción como la “acción o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla” (Diccio¬nario de la Real Academia de la Lengua Española). La tracción terapéutica es la «aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, sepa¬rar las superficies articulares o fragmentos óseos». Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencial¬mente perpendicular a las carillas articulares y se¬cundariamente paralela al eje de las palancas óseas o del segmento corporal traccionado.

Se emplea en ortopedia como técnica de realinea¬miento y contención ósea tras traumatismos acci-dentales y cirugía. En medicina física tiene su base clínica como terapéutica conservadora no quirúrgi¬ca, con la finalidad de provocar la separación ósea con incremento de la interlínea articular; nos referi¬remos exclusivamente a esta acepción en adelante.

Principios y objetivos

Las tracciones se han propuesto como la modalidad de tratamiento para los desórdenes dolorosos, las deformidades y la pérdida del arco articular, especialmente de la columna vertebral. Esta técnica se encuentra sometida a discusión, consecuencia de diversos factores:

1) Procedimiento terapéutico conocido desde la anti¬güedad y aplicado a casi todas las afecciones os¬teoarticulares

2) Bases terapéuticas empíricas.

3) Pocos estudios controlados.

4) Métodos de aplicación diversos, que han contribui¬do al confusionismo.

5) Parámetros de aplicación diversos no protocoli¬zados ni comprobados.

6) Discordancia clinicorradiológica.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha dife¬renciado entre el efecto descompresión, generado por la tracción en la interlínea articular, lo que alivia la sintomatología, pero con separación virtual no obser¬vable por medios diagnósticos, y el efecto decoap¬tación, generado por una fuerza de tracción de mayor intensidad, que genera separación real y objetivable, como en el caso de la columna vertebral cervical cuando se provoca «elongación», secundaria a una fuerza de solicitación tractora, es decir, un aumento de su longitud.

A pesar del escepticismo sobre la eficacia postrac¬ción y de las opiniones negativas, como la de Weim¬bergen: «irracional, contraproducente, no fisiológi¬ca y traumática» (su trabajo adolece de defectos de forma y de fondo en la recopilación de datos serios), deben analizarse las conclusiones establecidas por gran número de estudios de carácter anatómico-experimental:

1. Los ligamentos toleran mejor incrementos pro¬gresivos de la carga; separaciones interverte-brales de 1-2 mm son inferiores al punto lími¬te de tolerancia a la ruptura del ligamento.

2. El disco intervertebral recupera su estructura macroscópica y microscópica con verticaliza-ción de las fibras del anillo fibroso. Se produce incremento de la cavidad intradiscal, así como el fenómeno de aspiración del disco hacia su interior, por succión, consecuencia de presiones intradiscales negativas, si bien estudios con autotracción de baja intensidad no lo eviden-ciaban, posiblemente por contracción isométrica muscular defensiva, recientes trabajos sí muestran caídas del orden del 25% de la presión, incluso hasta -100 a -160 mm Hg en disco L4-L5 con cargas de 22 a 45 kg. Sobre la hernia discal, los datos macroscópicos se mues¬tran discordantes, según diversos autores. Si bien no se evidencia disminución de la protru¬sión tras la tracción, no se excluye el hecho de una regresión temporal que alivie la presión sobre la raíz nerviosa y permita recuperar la microcirculación, atenuando la inflamación perineural y generando: alivio del dolor, ate¬nuación de los potenciales evocados soma¬tosensoriales, normalización de la temperatura cutánea y mejora de la fuerza medida isoci¬néticamente.

3. Las articulaciones interapofisarias posteriores se deslizan longitudinalmente con signos de re¬paración, con adelgazamiento de los ligamen¬tos amarillos en el área lumbar, descompri-miendo formaciones meniscales o repliegues sinoviales.

4. Sobre los músculos paravertebrales se ha for¬mulado la hipótesis de un efecto decontracturante por el estiramiento pasivo. Exclusivamen¬te en tracción invertida por gravedad se ha demostrado, en el resto de las técnicas, que la actividad electromiográfica se incrementaba o permanecía invariable (especialmente se obser¬vaban estos fenómenos en el músculo trapecio superior, si además se flexionaba la columna cervical para la tracción entre los 10 y 35 grados) ; atri¬buible al reflejo miotático al inicio de la trac¬ción, se atenuaba a partir de los 3 a 6 minutos, lo que apoyaba la idea clásica de Cyriax de fa¬tigar el músculo por estiramiento con traccio¬nes mantenidas de larga duración.

5. Las vías nerviosas de la nocicepción son esti¬muladas -cabe suponer que se bloquea la señal dolorosa según la teoría del gate control por los numerosos mecanorreceptores de los múscu-los, tendones, ligamentos intervertebrales y cápsula articular, pero hasta el presente no se ha demostrado.

Se consideran objetivos de las tracciones vertebrales: elongar la región espinal posterior; ensanchar el es¬pacio discal; separar las articulaciones apofisarias vertebrales; aumentar el espacio intervertebral fo¬raminal; facilitar estiramientos musculotendinosos y de los ligamentos y disminuir el dolor de origen radiculovertebral.

Clasificación

Según el agente motor de la solicitación, las traccio¬nes articulares se dividen en: activas (el propio pa¬ciente es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas intermediarios meca¬noterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al paciente).

Según el objetivo articular, se diferencia entre trac¬ciones vertebrales y de otras articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, según las diversas escuelas: técnicas ci¬nesiterápicas pasivas forzadas, manipulaciones, me¬dicina manual ortopédica, osteopatía, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones ar¬ticulares vertebrales de tipo instrumental o de auto-tracción con sistemas instrumentales.

Asimismo, se han clasificado las tracciones ver¬tebrales según la posición adoptada por el pacien¬te en métodos de pie, en decúbito supino, en de¬cúbito prono, sentado, en plano inclinado y en posición invertida.

Según el tiempo de aplicación de la fuerza duran¬te la sesión, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (máximas al inicio y progresivamente decrecien¬tes), continuas (constantes en la carga, generalmente baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sos¬tenidas (con pendiente de establecimiento incremen¬tal, tiempo de mantenimiento de la carga y progresi¬va descarga, con duración total entre 20 y 60 mi¬nutos). Como consecuencia del empleo de máquinas electromecánicas de tracción, se ha añadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga incremen¬tal seguidos de períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del peso; exis¬ten diversas combinaciones de aplicación) e intermi¬tente-pulsada (períodos de segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma «en acordeón»).

Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisará un sistema generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto neumático (aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción cervical como lumbar. En función del medio, se han empleado innumerables «mesas y si¬llones de tracción» por parte de autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la trac¬ción en piscina.

Tracción cervical

Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos históricos confirman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para contra¬balancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas de 10 a 30 kg se evidencian se¬paraciones intervertebrales de 1,5 mm. Concreta¬mente, con 12 kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-C7. Con la aplicación de esta gama de in¬tensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatología dolorosa, confirmada radiológicamente con un incremento del foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich infor¬ma de elongaciones en conjunto de la columna cer¬vical

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