Antihipertensivos

Fisiopatología de la HTA

Sin importar la causa principal, en la mayoría de los pacientes con HTA definida, la anormalidad hemodinámica es aumento de resistencia vascular, en especial en las arterias musculares más pequeñas y arteriolas, aunque algunos pacientes pueden tener gasto cardiaco elevado, particularmente en las primeras etapas de la enfermedad.

La resistencia periférica está determinada por las características físicas intrínsecas de los vasos que producen la resistencia, esto es, la proporción entre luz y proporción de la pared, así como las influencias neurohormonales que actúan sobre el musculo liso vascular; entre estas últimas se encuentran los neurotransmisores noradrenalina, que causa vasoconstricción, y en algunos vasos la acetilcolina, que produce vasodilatación. Las sustancias con acción humoral y local son la angiotensina II y la vasopresina (vasoconstrictor), las prostaglandinas y cininas (vasodilatadores).

La HTA sistólica se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con poca distensibilidad de la pared aortica y, al igual que la hipertensión diastólica, es factor de riesgo para la ateroesclerosis.

En la regulación de la PA intervienen el sistema nervioso central, los riñones y el sistema endocrino, cada uno de ellos participa con una velocidad e intensidad de respuesta distinta, siendo muy rápidos los dependientes del SNC (actúan en segundos), de respuesta intermedia (minutos u horas) los sistemas de control mediados por hormonas y lentos los mediados por los riñones. La presión arterial en un paciente hipertenso sin tratamiento es controlada por los mismos mecanismos que operan en los normotensos. La regulación en la hipertensión diferiría de lo normal en que los barorreceptores y los sistemas renales de control sanguíneo, volumen-presión, estarían desplazados a un valor superior de PA. Todos los medicamentos antihipertensivos actúan interfiriendo con alguno de estos mecanismos normales de control.

A) Mecanismos neurológicos:

• Barorreceptores: Al subir la PA se activan los barorreceptores localizados en los senos aórtico y carotídeo. Estos envían señales al centro vasomotor del bulbo y al núcleo tracto solitario (verdadero centro regulador de la PA). La eferencia se hace a través del sistema nervioso autónomo para disminuir la actividad cardíaca y dilatar los vasos periféricos, con lo cual desciende la presión arterial a sus valores primitivos. Este mecanismo es eficiente entre 100 y 180 mm de Hg de presión arterial sistólica.

• Quimiorreceptores: Cuando la presión arterial sistólica disminuye a 80 mm de Hg o menos, actúan los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotídeos, vía centro vasomotor bulbar.

Estos quimiorreceptores detectan cambios en la presión parcial de oxígeno (PO2), presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y pH arteriales como consecuencia de la llegada de una escasa cantidad de oxígeno y la mala eliminación del dióxido de carbono.

• Respuesta isquémica del SNC: Cuando la presión arterial sistólica cae a valores de 40-50 mm de Hg se dispara este potente mecanismo de eferencia bulbar y por respuesta simpática, envía señales que provocan vasoconstricción periférica y aumento de la actividad cardíaca, tendientes a elevar la PA hacia la normalidad.

B) Mecanismos endocrinos: El sistema reninaangiotensina- aldosterona se activa cuando se produce un descenso de la presión arterial, de la volemia, del sodio o cuando se produce un aumento del potasio. Este sistema produce vasoconstricción por acción de la angiotensina II y retención de sal por la aldosterona. La aldosterona liberada por aumento de la osmolaridad, actúa a nivel renal reteniendo agua. El péptido auricular natriurético jugaría un rol como mediador antihipertensivo.

C) Mecanismos renales: Los riñones como tercer mecanismo , al controlar el volumen sanguíneo constituyen el principal factor responsable de la regulación a largo plazo de la PA con ganancia infinita, es prácticamente perfecto y es el que en última instancia promueve el ajuste fino y exacto de la PA. Esquemáticamente el riñón actúa de la siguiente manera:

1- La reducción de la presión arterial lleva a una hipoperfusión renal lo que produce redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo y un incremento en la reabsorción de sal y agua, con lo cual aumenta la volemia y la PA.

2- A la inversa, un aumento de la PA produce natriuresis y retorno de la PA sus valores normales.

Aparentemente la hipertensión resultaría en última instancia una alteración renal para eliminar el agua y la sal que se incorpora normalmente, de tal manera que para balancear lo que ingresa debe hacerlo a costa de una mayor PA.

D) Otros mecanismos:

La serotonina como neurotransmisor modulador de acción central y periférica, a través de los diferentes subtipos de receptores, también jugaría un rol como prohipertensiva.

El factor de relajación endotelial o EDRF, es un factor local liberado por el endotelio vascular, que posee acciones relajantes del músculo liso vascular es decir, acciones antihipertensivas. La endotelina es un péptido derivado del endotelio, capaz de producir contracción sostenida del músculo liso vascular de arterias. Se considera un importante péptido regulatorio cardiovascular y fue observado que cuando se libera en cantidades anormalmente grandes puede tener un rol en la hipertensión, debido a sus potentes acciones vasoconstrictoras a nivel renal, coronario y sistémico, lo cual disminuye la excreción de sodio y activa el sistema renina angiotensina aldosterona.

La terapéutica antihipertensiva depende necesariamente de la interferencia con los mecanismos fisiológicos que regulan la PA. Así, los bloqueantes cálcicos disminuyen la resistencia periférica y reducen la PA, los diuréticos disminuyen la PA aumentando la excreción de sodio del organismo y reduciendo el volumen circulante; los inhibidores de la enzima de conversión que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduciendo la resistencia vascular periférica y por consiguiente la PA. Los simpaticolíticos interfieren con las funciones del sistema adrenérgico, presinápticamente o por bloqueo de los receptores alfa o beta. Por otra parte los agentes musculotrópicos producen vasodilatación por acción directa y descenso de la PA.

1. JNC séptimo reporte y octavo reporte y comparar clasificaciones entre cada una de ellas.

JNC 7

Clasificación PA PAS mmHg PAD mmHg

Normal 120 Y  80

Prehipertensión 120 - 139 Ó 80 – 89

Estadío 1 140 - 159 Ó 90 – 99

Estadío 2 160 Ó  100

El JNC 8 NO incluye guías de diagnóstico ni de clasificación de la enfermedad

Lo que se obtiene del JNC 8 son las siguientes recomendaciones:

 Pacientes de 60 años o más los valores deben ser 150 / 90 mmHg. (Se toma en cuenta como una recomendación fuerte. Grado A.)

 Población general menor de 60 años debe mantener una PAD  90 mmHg. (Esta también se tomó como una recomendación fuerte, pero solo para personas entre las edades de 30 y 59 años).

 Población general menor de 60 años debe mantener una PAS  140 mmHg.

 Población general, ≥ 18 años con enfermedad renal crónica debe tener como cifra meta de presión arterial valores  140/90 mmHg.

 Población general, ≥ 18 años con diabetes debe tener como valores meta  140/90 mmHg.

 En la población general, excluyendo la raza negra pero incluyendo diabéticos, la terapia inicial debe.

 • incluir un diurético –tiazida–, un bloqueador de canales de calcio (CCB), un inhibidor de enzima conversión (ACEI) o un bloqueador de angiotensina (ARB).

 • En la población de raza negra, incluyendo diabéticos, la terapia inicial debe incluir un diurético tiazida o un CCB.

 • En la población sobre 18 años con enfermedad renal crónica (CKD), la terapia inicial debe incluir ACEI o ARB para mejorar la función renal.

Notamos entonces que dentro del octavo reporte no se incluyeron valores de clasificación como en los reportes anteriores, este octavo en comparación con el séptimo fue una guía enfocada en el tratamiento de la presión arterial, dando recomendaciones tanto para el tratamiento farmacológico, como para las cifras meta de presión arterial.

2. Qué nuevos aportes brinda el VIII reporte de hipertensión arterial, cuáles son las nuevas cifras metas en el paciente de tercera edad.

“Se recomienda tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en adultos de más de 60 años si su presión arterial sistólica es mayor de 150 mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg. Además, si en este grupo se consiguen cifras de presión arterial sistólica menores de 140 mmHg y no asocia efectos adversos, el tratamiento no precisa ajustes.”

NUEVOS APORTES.

En la población general menor de 60 años, el JNC 8 recomienda tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg. A pesar de que la evidencia es menor, también recomiendan iniciar tratamiento para disminuir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg.

Para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus mayores de 18 años, la recomendación es la administración de tratamiento médico con un objetivo de presión arterial menor de 140/90 mmHg.

En cuanto al fármaco antihipertensivo recomendado, para la población general que no sea de raza negra (incluidos pacientes

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