De Medicina

Manejo de las estenosis benignas y malignas de las vías biliares

MA Mercadoa

a Dirección de Cirugía. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, D.F.

Palabras clave

Lesión de vía biliar, estenosis neoplásicas de vía biliar, México.

Resumen

Las estenosis benignas y malignas de las vías biliares requieren de manejo multi-disciplinario. Tanto el radiólogo como el endoscopista y el cirujano, deben evaluar las condiciones generales del caso, la etiología de la obstrucción y las posibilidades terapéuticas, tanto paliativas, temporales o definitivas. Las lesiones estenosantes que mantienen continuidad bilioenteral son susceptibles de manejo radiológico y/o endoscópico, particularmente las lesiones de etiología benigna; usualmente posquirúrgica. Las lesiones con pérdida de continuidad casi siempre requieren de tratamiento quirúrgico. Las lesiones iatrogénicas de la vía biliar con continuidad conservada (Strasberg A, D) pueden ser manejadas por endoscopia. Las lesiones tipo B y C en donde un segmento del hígado pierde continuidad con el resto de la vía biliar, requiere derivación y/o resección. Las secciones completas de la vía biliar requieren de intervención quirúrgica, siendo la hepatoyeyuno anastomosis la mejor opción. El uso de prótesis metálicas endoluminales se encuentra prácticamente proscrito para este tipo de lesiones. Las lesiones benignas no iatrogénicas (colangitis esclerosante, colangiopatía autoinmune) en condiciones excepcionales requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones malignas son extraordinariamente agresivas y sólo un porcentaje bajo (menor a 15%) son susceptibles de una resección curativa (RO) y cursan con alta frecuencia de recidiva.

Artículo

¿ Introducción

Las estenosis benignas significan un reto terapéutico en relación a la temporalidad y certeza diagnóstica, evaluación de la extensión de la enfermedad, la toma de decisiones en la estrategia terapéutica y su riesgo.

Estas lesiones ocurren asociadas a instrumentación de la vía biliar (endoscópica y/o quirúrgica) en muchos casos. Como causa, existen otras condiciones que incluyen procesos inflamatorios y fibrosos, relacionados a pancreatitis crónica o aguda, colelitiasis, coledocolitiasis, colangitis esclerosante, estenosis del esfinter de Oddi, así como infecciones o infestaciones parasitaria de las vías biliares. Las lesiones iatrogénicas de vías biliares, asociadas a colecistectomía, son responsables de 80% de las estenosis postoperatorias. Dado que la clasificación de Strasberg, en comparación con las otras, incluye todas las variables y posibilidades de lesión, se eligió como base para diseñar las conductas terapéuticas potenciales1 (Figura 1).

¿ Figura 1. Clasificación de Strasberg.

¿ Lesión tipo A de Strasberg

Este tipo de lesión es la más común en todas las series y, en esencia, muchos autores no la consideran una lesión iatrogénica. La sección de un conducto accesorio a nivel del lecho vesicular con fuga de bilis, así como la fuga a nivel del muñón del conducto cístico están incluidos en este tipo de lesión.

Los conductos lesionados mantienen comunicación con la vía biliar. La fuga se produce cuando la oclusión del conducto cístico es incompleta o cuando la vía biliar principal está obstruida y en consecuencia la presión ductal incrementada que produce filtración.

El mismo mecanismo ocurre en el conducto accesorio del lecho vesicular, en donde se produce una fuga, que también se acentúa si el conducto principal tiene aumentada su presión. Se manifiesta por una acumulación subhepática de magnitud variable y, en ocasiones, con manifestaciones de irritación peritoneal secundaria a biliperitoneo. Algunos pacientes cursan con fiebre y dolor postoperatorios; en la evaluación ultrasonográfica se demuestra la acumulación y, en casos esporádicos, la acumulación es un hallazgo. En general, las pruebas de función hepática no se alteran, excepto cuando hay biliperitoneo; en esta condición hay hiperbilirrubinemia mixta.

Este tipo de lesión es difícil de prevenir, excepto cuando se ha documentado el caso de obstrucción de la vía principal, en donde el muñón cístico está sometido a presión elevada. En estos casos, una esfinterotomía preoperatoria, con extracción de litos y/o colocación de endoprótesis, previene la aparición de esta complicación, dado que, ambos casos (tanto a nivel del lecho vesicular como en el muñón cístico) la presión ductal disminuida hará que la fuga sea mínima.2

Cuando se presenta esta lesión, el acceso endoscópico es el de elección. Rara vez se necesita drenaje percutáneo y/o quirúrgico de la lesión. Cuando hay biliperitoneo extenso es aconsejable hacer el drenaje quirúrgico para lograr el adecuado lavado de la cavidad. Si se logra identificar la fuga puede intentarse la oclusión que, sin embargo, tiene alta posibilidad de fracaso mientras no se logre disminuir la presión ductal. Si no se dispone de un endoscopista y/o infraestructura apropiada y se ha optado por el drenaje quirúrgico, la colocación de una sonda T (de tamaño adecuado al conducto y con sutura apropiada de la coledocotomía) la puede resolver. Si no es posible colocarla, el empleo de un drenaje subhepático para obtener una fístula biliar externa controlada y después referirla a un centro con infraestructura adecuada para realizar el procedimiento endoscópico, es la conducta de elección.

Rutinariamente la colecistectomía simple no requiere colocación de drenajes; sin embargo, en presencia de un lecho vesicular cruento y amplio, así como cístico amplio con historia de esfinterotomía reciente (en ocasiones requieren de una segunda canulación y/o en endoprótesis, así como extracción de litos residuales) es aconsejable colocar un drenaje que previene la acumulación subhepática y/o biliperitoneo.

El pronóstico de este tipo de lesión es bueno, ya que prácticamente todas estas fugas se resuelven con las maniobras descritas. Se calcula que cerca de 65% de las lesiones quedan clasificadas dentro de este grupo.

¿ Lesión Tipo B3

Para producir este tipo de lesión se requiere una variante anatómica de las vías biliares derechas en donde un conducto accesorio, que usualmente drena dos segmentos del lóbulo derecho, desemboca independiente al conducto derecho principal. En esta condición, la confluencia estaría formada por el conducto izquierdo y derecho, con desembocadura del accesorio por debajo de este punto. Algunos anatomistas podrían argumentar que en esta variante el conducto derecho se encuentra desembocando en el izquierdo y que la confluencia real estaría a nivel de la desembocadura del conducto accesorio. Además, se requiere que el conducto cístico desemboque en este conducto accesorio, lo cual es infrecuente aunque no excepcional.

El resultado de esta lesión es la oclusión completa del drenaje biliar de una parte del lóbulo derecho del hígado. En muchas ocasiones, la lesión pasa inadvertida o se manifiesta con dolor postoperatorio y en otras, si bien poco frecuente, colangitis. Si el paciente es evaluado por dolor posoperatorio puede demostrarse por ultrasonido la obstrucción segmentaria, si acaso se produce dilatación biliar. Las pruebas de función hepática muestran elevación de transaminasas (cuatro a ocho veces) y de fosfatasa alcalina y gama-glutamiltranspeptidasa.

En general, no se recomienda ningún tipo de intervención y tan sólo se proporciona manejo sintomático hasta que el subsector hepático se atrofie, produciéndose cirrosis biliar secundaria por el proceso obstructivo. Esta lesión muchas veces pasa inadvertida y en ocasiones se manifiesta como dolor, que puede llegar a ser incapacitante. En caso de colangitis, se hace necesario el drenaje biliar (percutáneo) o la resección quirúrgica del segmento afectado, si estas condiciones son refractarias a tratamiento médico durante el periodo en el cual el subsector se atrofia.

Es difícil intentar la derivación de un conducto de estas características y sólo hay casos anecdóticos en los cuales ha sido posible derivarlos. Si se logra identificar un conducto adecuado y probablemente con la utilización de una férula transhepática transanastomótica, se intenta realizar una hepatoyeyuno-anastomosis en Y de Roux.

En general, este tipo de derivaciones no tienen buen pronóstico a largo plazo. Su posibilidad de obstrucción con la subsecuente evolución a cirrosis biliar secundaria del segmento obstruido es alta. En esta condición, la probabilidad de colonización de la bilis y de presentar colangitis es más alta, por lo que se tiene que proponer las medidas ablativas mencionadas. También es una lesión difícil de prevenir, ya que el conducto accesorio es fácilmente confundido con cístico, aún realizando la disección completa del triángulo de Calot. La colangiografía transoperatoria demuestra conductos derechos e izquierdos, sin evidencia gruesa de lesión, pero un observador minucioso puede demostrar que no todo el lóbulo derecho está totalmente opacificado. En algún paciente con colangiografía preoperatoria (y con menor sensibilidad colangioresonancia magnética), puede demostrarse esta variante y de alguna manera hacer los esfuerzos transoperatorios para no seccionar el conducto accesorio.

¿ Lesión tipo C

El mecanismo de lesión es muy similar a la del tipo B y requiere de la misma condición anatómica, con la presencia de un conducto accesorio en el lado derecho. En esta situación no se identifica el cabo proximal del conducto accesorio y, por lo tanto, se instala una fístula biliar. El cabo proximal pasa inadvertido

...