Los 5 Porqués

LOS 5 PORQUÉS

Imagina que se detecta una No Conformidad en una organización con un Sistema de gestión de calidad implantado consistente en una pieza que ha salido defectuosa después de pasar por un proceso de fabricación en una de las máquinas y se quiere utilizar la herramienta de los 5 porqués para analizar las causas de la No Conformidad. Lancemos el primer ¿por qué?:

• ¿Por qué ha salido mal dicha pieza? Aquí generalmente la mayoría se conformaría con una respuesta, por ejemplo, del tipo: Porque ha fallado la máquina. A esta respuesta hay que buscarle de nuevo un ¿por qué?:

• ¿Y por qué ha fallado la máquina? No debería ser algo normal que las máquinas fallen, ¿no? A lo que se podría encontrar como respuesta: Porque no se le ha realizado el mantenimiento adecuado.

• ¿Y por qué no se ha realizado dicho mantenimiento? Porque la persona encargada de realizarlo no ha tenido tiempo de hacerlo.

• ¿Y por qué no ha tenido tiempo para realizarlo? Porque se encontraba realizando otra tarea.

• ¿Y por qué?….

Y así hasta el infinito y más allá. Bueno, en la práctica realmente no, siempre llega un momento en el que ya no se obtienen respuestas que den a lugar a nuevos ¿por qués? En ese caso, se habrá llegado a la causa que responda completamente a la primera de las preguntas: ¿Por qué ha salido mal dicha pieza?

Otro ejemplo podría ser la investigación de un accidente sufrido por un trabajador en una organización con un Sistema de seguridad y salud en el trabajo implantado:

• Ante el primer ¿por qué se ha producido el accidente?, la respuesta podría ser del tipo: Porque le ha saltado una viruta y se le ha introducido en el ojo. Considero que cualquiera en esta situación querría seguir investigando un poco más, ¿no? Yo sí que tengo ganas. Sigamos.

• ¿Y por qué la viruta le ha saltado a un ojo? Porque no utilizaba las gafas de seguridad.

• ¿Y por qué el trabajador en cuestión no estaba utilizando gafas de seguridad? Porque no estaba establecido que fuera necesaria la utilización de un equipo de protección individual en ese puesto de trabajo.

• ¿Y por qué no estaba recogido este hecho en la Evaluación de riesgos? Porque no se ha realizado bien la Evaluación de riesgos de dicho puesto.

• Etc…

Por último, como ejemplo de aplicación de esta herramienta en un Sistema de gestión medioambiental, podría darse el caso de emplearla para analizar las causas de un vertido accidental que ocasiona una contaminación en un río cercano a la organización:

• ¿Por qué se ha producido el vertido al río? Porque se pensaba que no se trataba de una substancia tóxica y no se ha gestionado

...