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HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA


Enviado por   •  17 de Mayo de 2021  •  Ensayos  •  728 Palabras (3 Páginas)  •  17 Visitas

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PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL

SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD

Código: FBE.70

Versión: 03

HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA

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l.  DATOS PERSONALES

No. Historia:____________                                                          Fecha:_____________

Nombres:________________________________________   Apellidos:______________________________      

Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________

Edad:______________    Sexo:__________   Estado Civil:______________

Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________________________________

Carrera:_______________________   Código:_______________ Semestre:___________     Nivel:________  

Créditos cursados: ____________           Créditos Aprobados: ____________

Promedio  Acumulado: ________         Promedio del Semestre Anterior: _______

Dirección actual:________________________________________________________________________

Teléfono: _____________

Dirección de la Familia: _____________________________________       Ciudad:____________________

Teléfono: _______________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

______________________________________________________________________________________

ll. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

  • EVOLUCIÓN:______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • CAUSAS:__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): __________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

  • FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO

PARENTESCO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACIÓN

  • VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

V. HISTORIA PERSONAL:

  • INFANCIA:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

  • ADOLESCENCIA:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA ESCOLAR:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

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...

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