ANAMNESIS - TERAPIA DE LENGUAJE

ANAMNESIS

Nombre de entrevistador: …………………………………………………… Fecha: ………………………………

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………………

Lugar  y Fecha de Nacimiento: ………………………..  DNI: …………………………………..

Nacionalidad: …………………………  Tel. contac: …………………………… Tel. contac ref:

Domicilio: …………………………………………………………………………….

Informante: ………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnostico medico: …………………………………………………………………………………………………………

tiene algún problema de audición ……………………….

Es independiente (vestido, alimentación, control de esfínteres)  o Presenta alguna discapacidad ……………………………………………

Es diestro, zurdo o ambidiestro

Nombre del padre …………………………………. Edad ………………. Ocupación ………………………..

Nombre madre ………………………………………. Edad ………………. Ocupación ……………………………

Nombre del apoderado …………………………. Edad ……… Ocupación ………………

1. MOTIVO DE CONSULTA

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¿Cuándo noto la dificultad? …………………………………………………………………………………………..

Tiene o tuvo atención de otro profesional: ………………………………………………………

1. ANTECEDENTES PRE – PERI – POSNATAL

¿Cómo llevó su embarazo? .....................................................................................................

Hubo control médico del embarazo (Sí)  (No)      ¿a partir de los cuántos meses?  ………………….

Consumió drogas o fármacos (Sí)  (No)       ¿cuáles?  ..……………………..

Especificar motivo ……………………………..        Diabetes gestacional       (Sí)  (No)      

Complicaciones durante el parto       (Sí)  (No)         especificar motivo ………………………….      

Tiempo de gestación al nacer  …………………..….        El parto fue: normal  (  )  cesárea  (  )     

Complicaciones durante el parto       (Sí)  (No)         especificar motivo ………………………….                                                    

¿De cuánto fue su Apgar?…………………  Peso  ……………  Talla ……………

como fue la alimentación del niño (Lactancia natural o Utilizó mamadera: …………………………

¿Qué tiempo? ……………………   Utilizó chupete   (Sí)  (No)     el tiempo fue  …………………………  

Convulsionó  (Sí)  (No)         ¿cuándo fue la última vez?   …………………………

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