Accidente cerebrovascular, ictus o stroke

Accidente Cerebro-Vascular

El “accidente cerebro vascular agudo” (ACV), ictus o stroke, es el

término clínico que describe la injuria cerebral aguda por disminución del flujo sanguíneo o hemorragia en un área del cerebro

(1), dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente déficit neurológico.

Epidemiología:

Es la 3er.causa de muerte en países industrializados, seguidas por

enfermedades cardíacas y cáncer. Representa la primera causa de

discapacidad (31%).

En Estados Unidos Ocurre en 5 a 10% de 10.000 personas menores de 40 años de edad y en 10 a 20% de los mayores de esta

edad. La mayor incidencia se produce entre los 80 y 84 años.

El 29% de los pacientes que sufren un stroke muere al año y este

porcentaje aumenta cuando la edad es > 65 años.

En menores de 60 años es mayor la incidencia en el sexo masculino.

Clasificación:

ISQUÉMICO:

• trombosis

• embolismo

• hipotensión

HEMORRÁGICO:

• intra parenquimatosa

• subaracnoidea

Accidente cerebro vascular isquémico.

Etiología

Del 80 al 70% de los ictus son causados por infartos isquémicos y

el 20 a 30% son hemorrágicos.

El 80% de los infartos isquémicos se producen por oclusión arteriosclerótica de grandes y pequeñas arterias, debido a hipertensión, diabetes, tabaquismo o dislipemia.

Fisiopatología: el cerebro es el tejido metabólicamente más activo

del cuerpo, representa sólo el 2% de la masa corporal total y requiere entre el 15 y el 20% del total del gasto cardíaco que le provee

O2 y glucosa necesarios para su metabolismo.

Cuando el flujo sanguíneo decrece cesa el funcionamiento neuronal y este es irreversible cuando es menor a 18 ml/100 g de tej/

minuto.

Comienza en segundos o minutos una cascada de eventos al cesar

el aporte de O2 y glucosa a las neuronas del área afectada delimitando una zona llamada penumbra isquémica.

La cantidad de flujo sanguíneo esta comprendida por la circulación mayor y colateral si es que existe. La zona central sin flujo

(cuyas células están destinadas a morir en los primeros minutos

de la instalación del stroke) está rodeada de otra zona con disminución de flujo (Penumbra isquémica), la cual puede volverse

viable por varias horas por la perfusión marginal de dicho tejido.

Todos los estudios farmacológicos e intervenciones terapéuticas

están destinados a la preservación de esta región.

Factores de riesgo para ACV isquémico:

Diabetes, hipertensión, tabaquismo, historia familiar de patología vascular temprana, fibrilación auricular, antecedentes

de accidentes isquémicos transitorios, infarto de miocardio

reciente, historia de insuficiencia cardiaca congestiva (fracción de eyección de ventrículo izquierdo < 25%), drogas

(cocaína, simpático miméticos: anfetaminas, fenilpropanolamina, píldoras anticonceptivas) (2).

Cuadro clínico

Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalación (habitualmente

agudo) y la aparición de signos de “foco neurológicos”: hemiparesia o hemiplejía, hemianestesias, hemianopsia, pérdida de visión

mono o biocular, diplopía, disartria, afasia, ataxia, vértigo, nistag-2

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mus, súbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin

causa.

Signos neurológicos asociados según la irrigación y localización de la lesión (modificado de 3 y 4)

Arteria carótida interna:

Irriga los hemisferios cerebrales y el diencéfalo por las arterias

oftálmicas y hemisféricas ipsilaterales.

Signos: Hemiplejía severa y hemi anestesia contralateral con

hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral.

Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo.

Arteria cerebral media

Es la rama más grande de la arteria carótida interna; sus “ramas corticales” irrigan toda la superficie lateral del hemisferio

salvo una parte del lóbulo frontal y el lóbulo occipital.

Sus ramas centrales “perforantes” aportan la circulación de

los núcleos “lenticular”, “caudado” y la “cápsula interna”

Signos: Alteraciones en la comunicación, movilidad, percepción e interpretación del espacio.

Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a

lesiones de las arterias perforantes los signos son “concordantes” (simetría en la intensidad de la paresia o anestesia

de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la

hemi cara ipsilateral).

Produce hemianopsia homónima.

Arteria cerebral anterior:

Irriga parte del lóbulo frontal y por sus “ramas centrales”

colabora con la circulación de los núcleos “lenticular”, “caudado” y “Cápsula interna”.

Signos: Labilidad emocional, cambios de personalidad, Amnesia, incontinencia urinaria, paresia a predominio en miembros inferiores

Arteria cerebral posterior:

Irriga zonas mediales e inferiores del lóbulo temporal, el

lóbulo occipital, el hipotálamo posterior y áreas receptoras

visuales.

Signos: hemianestesia, hemianopsia homónima, ceguera

cortical, déficit de memoria.

Arterias vertebrales o basilares:

Irrigan tronco y cerebelo.

Signos: cuando la oclusión es incompleta producen “drop

attacks”, paresia uni o bilateral de los miembros, diplopía,

hemianopsia homónima.

Náuseas, vómitos, tinitus y síncope.

Disfagia, disartria. Confusión y somnolencia.

Si afecta la porción anterior del “puente” puede dar el “síndrome de enclaustramiento”; el paciente solo mueve los párpados pero la conciencia está indemne.

Si se produce la oclusión completa o la causa es una hemorragia: coma con pupilas mióticas y reflejo foto motor conservado.

Hay rigidez de descerebración, anomalías circulatorias y respiratorias y eventual muerte.

Arteria cerebelosa póstero inferior:

Irriga las porciones posteriores y laterales de la medula.

Signos: Síndrome de Wallenberg, disfagia, disfonía, anestesia

al dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad táctil

conservada.

Síndrome de Horner ipsilateral.

Perdida de la sensación termo algésica contralateral en tronco

y extremidades.ataxia ipsilateral.

Arterias cerebelosas inferior y superior:

Irrigan el cerebelo.

Signos: Nistagmo, dificultad en la articulación de la palabra,

trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los

miembros.

Arteria espinal anterior:

Irriga la porción anterior de la medula.

Signos: Anestesia por debajo del nivel de la lesión con “nivel

sensitivo” superior y propiocepcion conservada.

Parálisis fláccida por abajo del nivel de la lesión.

Arteria espinal posterior:

Irriga la porción posterior de la medula.3

Signos: Pérdida sensorial particularmente de la propiocepción, vibración, táctil superficial y presión.

Establecer el tiempo de aparición de los síntomas es

fundamental para evaluar la terapia trombolítica.

Accidente Cerebrovascular

Neuroimágenes

Isquémicos 85 % Hemorrágicos 15%

¿Trombolíticos?

17% Cardioembólicos

4% Aterosclerosis carotídea

64% Otros 4% Otros

7% Hematoma

intracranela HTA

4% Aneurisma, HSA

Diagnósticos diferenciales:

• absceso intracraneal

• botulismo

• encefalitis

• hiperglucemia / hipoglucemia

• urgencia/emergencia hipertensiva

• desórdenes psiquiátricos

• conversión

• uremia

• injuria espinal

• neoplasia intracraneal

• migraña compleja

• epilepsia

Manejo del paciente con stroke:

Estudios diagnósticos iniciales:

Todos los pacientes

• TAC de Cerebro sin contraste

• ECG

• Glucemia

• Ionograma

• Función Renal

• Hemograma con recuento de plaquetas

• TP/KPTT

• Saturación de O2 o EAB

Pacientes seleccionados

• Hepatograma

• Screening toxicológico

• Alcoholemia

• Test de Embarazo

• Punción Lumbar

• EEG

Laboratorio:

Glucemia: el monitoreo es fundamental, no solo porque la

hipoglucemia produce síntomas similares sino también por

demostrarse mediante distintos estudios que la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad en estos pacientes debiéndose establecer como objetivo mantener glucemias menores

a 200 mg/dl.

Hemograma: evaluar posible anemia con déficit de O2, policitemia y trombocitosis como posibles factores de riesgo

para stroke.

TP y KPTT: algunos pacientes suelen estar anticoagulados

con heparina o acenocumarol. Es un dato importante también para establecer como opción terapéutica el tratamiento

fibrinolítico.

Enzimas cardíacas: en el caso que el ECG sugiera un IAM

concomitante

Gases en sangre arterial: en pacientes con sospecha de

hipoxemia, detecta la severidad de la misma y los trastornos

ácido-base.

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