Criterios De Uso Frecuente DsmIV

Criterios de uso frecuente

Criterios utilizados para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales

La mayor parte de los conjuntos de criterios presentados en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los criterios de exclusión a lo largo del DSM-IV reflejan los diferentes tipos de relaciones posibles entre trastornos:

• «Nunca ha cumplido criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión para definir una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor ya no puede formularse una vez ha ocurrido un episodio maníaco, por lo que debe sustituirse por un diagnóstico de trastorno bipolar I.

• «No cumple criterios para...». Se utiliza este criterio de exclusión a fin de establecer una jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. Por ejemplo, especificación «con síntomas melancólicos» tiene prioridad sobre «con síntomas atípicos» al describir el episodio depresivo mayor actual.

• «No aparece exclusivamente en el transcurso de...». Este criterio de exclusión evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Por ejemplo, no se diagnostica por separado una demencia si sólo aparece durante un delirium; no se diagnostica por separado un trastorno de conversión si sólo aparece durante un trastorno por somatización; no se diagnostica por separado una bulimia nerviosa si sólo aparece durante episodios de anorexia nerviosa. Habitualmente, este criterio de exclusión se utiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal. El clínico debe considerar los períodos de remisión parcial como una parte del «curso de otro trastorno».

Debe tenerse en cuenta que el diagnóstico excluido puede atribuirse en aquellas ocasiones en que ocurra independientemente (p. ej., cuando el trastorno excluyente está en remisión total).

• «No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una sustancia psicoactiva, una medicación) o a una enfermedad médica». Se utiliza este criterio de exclusión para indicar que debe considerarse y descartarse una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno (p. ej., sólo puede diagnosticarse un trastorno depresivo mayor tras haber descartado etiologías basadas en abuso de sustancias o en una enfermedad médica).

• «No se explica mejor por...». Se utiliza este criterio de exclusión para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la psicopatología en cuestión y que, en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado. En estos casos, debe consultarse el apartado «Diagnóstico diferencial» del texto correspondiente a los trastornos implicados.

Existe el acuerdo general de que el DSM-IV debe permitir la atribución de diagnósticos múltiples a aquellos cuadros clínicos que cumplan criterios de más de un trastorno DSM-IV. Hay tres situaciones en las que los criterios de exclusión antes mencionados ayudan a establecer una jerarquía diagnóstica (y así evitan diagnósticos múltiples) o a subrayar consideraciones diagnósticas diferenciales (y así descartar los diagnósticos múltiples):

• Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad médica o a una sustancia es responsable de los síntomas, se otorga prioridad al diagnóstico del trastorno primario correspondiente con los mismos síntomas (p. ej., trastorno del estado de ánimo inducido por cocaínas prioritario a trastorno depresivo mayor). En tales casos, en el conjunto de criterios correspondientes al trastorno primario se incluye un criterio de exclusión con la frase «no se debe a los efectos fisiológicos directos de...».

• Cuando un trastorno más generalizado (p. ej., esquizofrenia) incluye entre sus síntomas definitorios (o síntomas asociados) los que son síntomas definitorios de un trastorno menos generalizado (p. ej., trastorno distímico), en el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparece uno de los tres siguientes criterios de exclusión, indicando que sólo se diagnostica el trastorno más generalizado: «nunca ha cumplido criterios para...», «no cumple criterios para...», «no aparece exclusivamente en el transcurso de...».

• Cuando existen límites diagnósticos diferenciales particularmente difíciles, se incluye la frase «no se explica mejor por...» para indicar que se precisa del juicio clínico para determinar qué diagnóstico es más apropiado. Por ejemplo, el trastorno por angustia con agorafobia incluye el criterio «no se explica mejor por la presencia de fobia social», y la fobia social incluye el criterio «no se explica mejor por la presencia de un trastorno por angustia con agorafobia » reconociendo el hecho de que en este caso existe una frontera particularmente difícil entre ambos trastornos. En algunos casos ambos diagnósticos son apropiados.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias

Con frecuencia, es difícil determinar si la sintomatología observada está inducida por una sustancia, esto es, si se trata de la consecuencia fisiológica directa de una intoxicación o abstinencia de sustancias, el uso de una medicación o la exposición a un tóxico. En un intento por proporcionar alguna ayuda al formular esta determinación, a cada uno de los trastornos por consumo de sustancias se han añadido los dos criterios que se reproducen más adelante. Se entiende que estos criterios proporcionan directrices generales, pero al mismo tiempo permiten que el juicio clínico intervenga en la determinación de si los síntomas presentes están mejor explicados o no por los efectos fisiológicos directos de la sustancia en cuestión.

B. Partiendo de los antecedentes, de la exploración física, o de los hallazgos de laboratorio, existen pruebas de (1) o (2):

(1) los síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de sustancias, o durante 1 mes después

(2) la medicación utilizada está relacionada etiológicamente con el trastorno.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas se explican mejor por

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