DELIMITACIÓN TÉCNICA DE PSICOTERAPIAS FIORINI

DELIMITACIÓN TÉCNICA DE PSICOTERAPIAS            FIORINI Capítulo 3           OBLIGATORIA              

Introducción: Si consideramos en su estado actual las psicoterapias que proveen las instituciones asistenciales, surge con evidencia un  problema  fundamental:  la falta de una conceptualización clara de sus técnicas.

Creemos que esta situación se origina en parte en el desarrollo prevalentemente empírico  de  estas  terapias. Así constituidas, en las diversas instituciones asistenciales se ha ido modelando  un  estilo  psicoterapèutico  que  combina,  de  modo variable, instrumentos técnicos correspondientes originariamente a  diferentes  estrategias:  apoyo,  esclarecimiento,  transferencial.  El problema reside en que la manera en que se articulan estos diferentes instrumentos no responde a modelos estratégicos definidos  y  coherentes,  por  lo  que  tales  psicoterapias  asumen  en principio  el  carácter  de  un  complejo  técnico  indiscriminado.  Esto autoriza a suponer que en su aplicación quedan expuestas tanto a la intuición  individual  de  los  terapeutas  como  a  las  exigencias  del contexto institución.  Es  claro  entonces  que esta situación de ambigüedad teórico-técnica, constituye un punto de urgencia en la asistencia, supervisión y docencia ligada a estas psicoterapias.  Nuestro método consistirá en identificar los instrumentos esenciales correspondientes a diferentes estrategias psicoterapéuticas (apoyo, esclarecimiento, transferencial). Esta delimitación constituirá luego el marco de referencia para la discusión del sentido y las posibilidades de asociación de instrumentos técnicos vinculados en su origen a estrategias de cambio diferentes.

Delimitación de técnicas de psicoterapia sobre la base del criterio de coherencia entre objetivos, estrategia instrumentos particulares: Si se analiza de modo aislado cada una de las técnicas psicoterapéuticas mencionadas se comprueba que sus recursos (encuadre, tipo de vínculo paciente-terapeuta, actitudes e intervenciones del terapeuta) son convergentes, tienden a potenciarse para la producción de determinados efectos en el paciente. Cualquiera de las técnicas psicoterapéuticas tradicionales responde a un principio de coherencia interna. Tal coherencia deriva en primer lugar del acuerdo entre los objetivos que se propone alcanzar y la estrategia de cambio adoptada para lograr dichos objetivos. En segundo término, determinados recursos técnicos resultan adecuados o no según su congruencia con la estrategia de cambio indicada. La estrategia psicoterapéutica global define entonces como apropiadas ciertas actitudes del terapeuta, ciertas intervenciones del mismo, el recortamiento de un cierto universo de discurso, cierto modo de entender las separaciones, la adopción de determinado encuadre, etc. En cuanto a la elección de parámetros adecuados para el estudio de una técnica nos parece enriquecedor hacerlo desde varios enfoques complementarios: psicodinàmico, comunicacional  y en base a conceptos de teoría de aprendizaje.

Como es habitual en estudios de técnica tomaremos en consideración solamente las operaciones del terapeuta, el tipo de relación que propone y los efectos que tienden a producir sus intervenciones y actitudes, y no el repertorio de respuestas que a cada una de ellas puedan dar distintos pacientes. Habremos de circunscribirnos a la consideración de tres tipos de psicoterapia debido a su prevalencia en nuestro medio y por tratarse de técnicas con las que el autor realiza su experiencia asistencial. Sólo por estas razones la discusión omitirá otras técnicas que operan con estrategias diferentes.

 Psicoterapia de apoyo: La terapia de apoyo tiene como objetivos la atenuación o supresión de ansiedad y otros síntomas clínicos, como modo de favorecer un retorno a la situación de homeostasis previa a la descompensación o crisis. Eventualmente intenta modificar algunas pautas de conducta estimulando el ensayo de comportamientos nuevos durante la experiencia terapéutica. La estrategia básica consiste en establecer un vínculo terapéutico reasegurador, protector, orientador. Esta relación puede interpretarse como tendiente a favorecer en el paciente una disociación entre objetos “buenos” y “malos” de un modo tal que proyecte en el terapeuta el objeto bueno y excluya de su relación con el mismo al objeto perseguidor. La función del terapeuta no es meramente la de “pantalla de proyección” sino la de desempeñarse efectivamente en un rol reasegurador directivo. La eficacia de esta terapia depende de la influencia correctora del vínculo real con el terapeuta. La relación interpersonal deberá ser claramente definida, los roles y la tarea no deben hallarse sujetos a ambigüedad. Se deben evitar los silencios y la distancia afectiva del terapeuta mediante una actitud activa, de diálogo, de este último.

Estos componentes hacen a la necesidad estratégica de que la relación sea definida como complementaria: el paciente en su rol subordinado, el terapeuta en posición superior. Las intervenciones fundamentales del terapeuta son las de tipo sugestivo-directivo. Las interpretaciones dirigidas a esclarecer motivaciones de la conducta son opcionales, pero no inherentes a la estrategia básica de apoyo, ya que no resulta esencial para sus objetivos instalar en el paciente una comprensión del significado de sus trastornos.

Nos interesa llamar particularmente la atención sobre las incongruencias que puede crear en un contexto de apoyo la inclusión de interpretaciones transferenciales, ya que “denunciar” la transferencia idealizadora puede precisamente interferir el libre establecimiento de ese tipo de relación transferencial dotada de valor estratégico: y asimismo interpretaciones acerca de la hostilidad transferencial pueden favorecer la reintroducción del objeto perseguidor en la relación terapéutica. No pretendemos afirmar que exista una estricta incompatibilidad entre apoyo y explicitación de la transferencia, pero subrayamos recaudos a tomar en cuenta en la aplicación de esta técnica.

Psicoterapia de esclarecimiento: Los objetivos de esta técnica se incluyen los referidos a una terapia de apoyo (recuperación del equilibrio homeostático expresada en alivio sintomático), a los que se agrega el de desarrollar en el paciente una actitud de autoobservación y un modo de comprender sus dificultades diferente del aportado por el sentido común, esto es aproximándose al nivel de sus motivaciones y conflictos; en relación con la terapia de apoyo, el universo de discurso aquí se complejiza al operarse a la vez con el plano de las conductas manifiestas y el de las motivaciones latentes. La estrategia consiste en establecer una relación de indagación, centrada en esclarecer las conexiones significativas entre la biografía, la transferencia de vínculos básicos conflictivos a las relaciones actuales y los síntomas. Se dirige a proporcionar una imagen global de esas interrelaciones, pero una imagen centrada en focos de descompensación, destinada a clarificar especialmente la situación de crisis. Se dirige además a estimular el aprendizaje en la autocomprensión. La relación terapéutica asume en gran medida el carácter de una relación de apoyo, con la diferencia de que puede funcionar con una menor disociación entre objetos buenos y perseguidores al introducir por ejemplo la consideración de aspectos idealizados y hostiles de la transferencia. Dado que con esta técnica se tiende a establecer un proceso de aprendizaje no basado en el desarrollo estratégico de la regresión transferencial, resulta necesario operar aquí creando un contexto de discriminación, antes que de ambigüedad, frustración o de privación sensorial.  

Con esta estrategia es necesaria una conducta del terapeuta discretamente cálida, capaz de favorecer un diálogo de cierta fluidez, y activa en lo referente a proveer el terapeuta por propia iniciativa explicaciones “pedagógicas” acerca del método de tratamiento, características del funcionamiento mental, expectativas sobre la evolución del paciente, etcétera. La relación paciente-terapeuta es básicamente complementaria, pero debe incluir aspectos simétricos, reclamando también del paciente un papel activo en el que puede aportar datos en la dirección que asume en cada momento la búsqueda y ensayar la formulación de sus propias interpretaciones. Dado que ambos roles deben ser activos, en esta técnica sólo pueden ser útiles los silencios breves. El terapeuta debe manejarlos con interpretaciones, preguntas o sugerencias. La transferencia idealizadora debe ser tácitamente aceptada mientras se mantenga en un nivel que no distorsione la tarea propia de la relación terapéutica,  en tanto el paciente no adopte actitudes pasivas que amenacen desplazarla hacia una relación complementaria de apoyo.

A nuestro juicio, la diferencia entre estas interpretaciones transferenciales y las de la terapia psicoanalítica,  consiste en que aquí las mismas tienen una función de diluir obstáculos para permitir el mantenimiento de una relación de carácter “docente”, y una función esclarecedora que puede enriquecer la comprensión de una perspectiva cuyo foco no es la relación transferencial misma, sino las relaciones interpersonales del paciente en su vida cotidiana pasada y actual, así como los procesos intrapersonales involucrados en las mismas.

Psicoanálisis e interpretación transferencial en psicoterapia: La estrategia psicoanalítica orientada hacia el desarrollo y el análisis sistemático de la regresión transferencial, ataca la habitual disociación del paciente en objetos buenos y perseguidores, al favorecer la proyección de ambos en el analista: tanto el objeto perseguidor como el idealizado son continuamente incluidos en la relación médico-paciente. La situación terapéutica específica tiene como componente esencial la ambigüedad temporal y espacial. El analista tiende a moverse con cierto margen de indefinición personal. Esta ambigüedad ataca el control que el paciente tiende a ejercer sobre sus objetos perseguidores disociados. El universo de discurso es complejo, dual, “todo acontecimiento es siempre otra cosa”. El instrumento terapéutico específico es la interpretación transferencial: “el analista no está solo o fundamentalmente para interpretar algo que ocurrió en el pasado, sino lo que está ocurriendo en este momento”. En este contexto la regresión, el aflojamiento defensivo, son necesarios, permitidos, “sugeridos” como aceptables y útiles. Esta técnica tiende a crear una relación terapéutica complementaria compleja, capaz de movilizar una intensa ambivalencia en el paciente. Decimos compleja en el sentido de configurar un tipo particular de vínculo paradójico donde el analista está siempre one-up, pero lo niega en parte al ceder al paciente la iniciativa de la verbalización y de los silencios; y simultáneamente refuerza la complementariedad con su estilo interpretativo, en el que siempre sobre la transferencia él “tiene la última palabra”.

...