Documentacion Colinica
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MANUAL DE DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA (2010-11).
ÁREA CLÍNICA DE PODOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
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0. HOJA DE CONTROL DE REVISIONES HOJA 1 DE 1
Nº REVISIÓN/FECHA Naturaleza de la Revisión
1/ 15-04-2011 Edición original con todas las páginas en Revisión 1.
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INDICE
Funciones y utilidades de la Historia Clínica ........................04
Normas Generales ................................................................05
Identificación de la Documentación Clínica ..........................06
Elaboración de la Historia Clínica..........................................07
Recomendaciones para la cumplimentación de la H.C...........08
Documentos clínicos vigentes...............................................12
Conservación de la Documentación Clínica ...........................13
Confidencialidad de la Documentación Clínica ......................14
Información y Estadística.....................................................16
Normativa de Referencia y Bibliografía ................................17
Anexos .................................................................................19
Este Manual utiliza lenguaje no sexista. Las referencias a personas, colectivos o cargos citados en
los textos en género masculino, por economía del lenguaje, debe entenderse como un género gramatical no
marcado. Cuando proceda, será igualmente válida la mención en género femenino.
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Este Manual tiene el objetivo de regular aspectos fundamentales relativos a
la documentación clínico-administrativa, debiendo ser considerado de obligado
cumplimiento por todas aquellas personas que manejan este tipo de documentación
en el Área Clínica de Podología, de la Universidad de Sevilla.
FUNCIONES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica comprende el conjunto de documentos inherentes a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales
sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada
centro.
Las funciones y utilidades de la Historia Clínica son:
Asistencia
Investigación
Docencia
Gestión de recursos asistenciales
Control de calidad asistencial
Jurídicos
Fondo histórico documental
Para que cumpla estas funciones, debe contener la información básica,
perfectamente estructurada en forma y contenido.
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NORMAS GENERALES
1. Será objeto de este Manual toda documentación clínica que se produzca en el
Área Clínica de Podología.
2. Se entiende por documentación clínica cualquier soporte de información
generada en la asistencia del paciente independientemente de la naturaleza de
la misma (papel, digital, audiovisual,…).
3. La documentación clínica que se produzca en el ACP será custodiada por la
misma y podrá ser retirada con los fines que establezca este manual o, en su
defecto, autorice la Dirección.
4. Se abrirá historia clínica a toda persona que se atienda por primera vez en el
ACP. La apertura y el manejo de datos que supone la misma, será autorizada
mediante firma, delegada en caso de menores, en cumplimiento de la LOPD
(Ley Orgánica 15/1999).
5. Cada persona atendida tendrá una Historia Clínica Única, identificada por un
número que se asignará en el momento de apertura de la misma. En ella se
archivará toda la documentación generada en la asistencia a la persona,
independientemente del servicio, profesor y/o podólogo que la atienda.
6.
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