Documentacion Colinica

MANUAL DE DOCUMENTACIÓN

CLÍNICA (2010-11).

ÁREA CLÍNICA DE PODOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE SEVILLA

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0. HOJA DE CONTROL DE REVISIONES HOJA 1 DE 1

Nº REVISIÓN/FECHA Naturaleza de la Revisión

1/ 15-04-2011 Edición original con todas las páginas en Revisión 1.

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INDICE

Funciones y utilidades de la Historia Clínica ........................04

Normas Generales ................................................................05

Identificación de la Documentación Clínica ..........................06

Elaboración de la Historia Clínica..........................................07

Recomendaciones para la cumplimentación de la H.C...........08

Documentos clínicos vigentes...............................................12

Conservación de la Documentación Clínica ...........................13

Confidencialidad de la Documentación Clínica ......................14

Información y Estadística.....................................................16

Normativa de Referencia y Bibliografía ................................17

Anexos .................................................................................19

Este Manual utiliza lenguaje no sexista. Las referencias a personas, colectivos o cargos citados en

los textos en género masculino, por economía del lenguaje, debe entenderse como un género gramatical no

marcado. Cuando proceda, será igualmente válida la mención en género femenino.

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Este Manual tiene el objetivo de regular aspectos fundamentales relativos a

la documentación clínico-administrativa, debiendo ser considerado de obligado

cumplimiento por todas aquellas personas que manejan este tipo de documentación

en el Área Clínica de Podología, de la Universidad de Sevilla.

FUNCIONES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica comprende el conjunto de documentos inherentes a los

procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales

sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración

posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada

centro.

Las funciones y utilidades de la Historia Clínica son:

Asistencia

Investigación

Docencia

Gestión de recursos asistenciales

Control de calidad asistencial

Jurídicos

Fondo histórico documental

Para que cumpla estas funciones, debe contener la información básica,

perfectamente estructurada en forma y contenido.

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NORMAS GENERALES

1. Será objeto de este Manual toda documentación clínica que se produzca en el

Área Clínica de Podología.

2. Se entiende por documentación clínica cualquier soporte de información

generada en la asistencia del paciente independientemente de la naturaleza de

la misma (papel, digital, audiovisual,…).

3. La documentación clínica que se produzca en el ACP será custodiada por la

misma y podrá ser retirada con los fines que establezca este manual o, en su

defecto, autorice la Dirección.

4. Se abrirá historia clínica a toda persona que se atienda por primera vez en el

ACP. La apertura y el manejo de datos que supone la misma, será autorizada

mediante firma, delegada en caso de menores, en cumplimiento de la LOPD

(Ley Orgánica 15/1999).

5. Cada persona atendida tendrá una Historia Clínica Única, identificada por un

número que se asignará en el momento de apertura de la misma. En ella se

archivará toda la documentación generada en la asistencia a la persona,

independientemente del servicio, profesor y/o podólogo que la atienda.

6. La historia clínica se estructurará por episodios clínicos independientes. Cada

episodio debe contener toda la información recogida desde su comienzo hasta

el momento del alta o finalización del mismo. Si la persona es atendida por

distintos servicios y/o profesionales, cada uno de ellos deberá anotar

convenientemente su actuación.

7. El modelo de historia clínica y de los documentos que la componen es único

para todo el Área Clínica de Podología, no pudiendo existir otros diferentes a

los aprobados por la Dirección, a quien habrá que proponer cualquier petición

de modificación, supresión o inclusión documental, para estudio y aprobación.

8. La custodia y control de la documentación clínica administrativa corresponde a

Recepción y Gestión de Usuarios, que debe conocer en cada momento y tener

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el control del movimiento de las historias clínicas. Los distintos servicios o

podólogos que presten la asistencia al paciente, deberán comunicar cualquier

intercambio de esta que realicen.

9. El servicio de Recepción y Gestión de Usuarios deberá comunicar a la Dirección,

cualquier irregularidad que se produzca en el incumplimiento de este

reglamento.

IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

El archivado y/o almacenaje de las historias clínicas, cualquiera que sea su

soporte: papel, audiovisual, informático o de otro tipo; se realizará de modo que

garantice su seguridad, conservación adecuada y la recuperación de la misma.

1. Toda la documentación clínica, en papel u otro soporte físico, debe ir

correctamente identificada con el número de historia clínica, nombre y

apellidos. El servicio de Recepción y Gestión de Usuarios, generará etiquetas

adhesivas personalizadas, al dar de alta a la persona en el sistema, que faciliten

esta labor.

2. La unidad de Recepción y Gestión de Usuarios asignará el número de historia

clínica, en la apertura de la misma. Las normas y criterios para asignación de

dicho número serán resueltas por el propio servicio.

3. El número asignado será único y siempre deberá utilizarse el mismo. “Ningún

paciente deberá tener más de un número, ni un mismo número podrá ser dado

a más de una persona”.

4. Una vez asignado el número por Recepción y Gestión de Usuarios, solo podrá ser

modificado en caso de detectar algún error o duplicidad, y siempre será

efectuado por el mismo servicio. Si se detecta algún error o duplicidad deberá

comunicarse al personal de Recepción y Gestión de Usuarios.

5. Todos los documentos que componen la historia clínica estarán identificados

con el número de historia clínica, apellidos y nombre de la persona,

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(preferentemente mediante etiqueta adhesiva personalizada). La adecuada

cumplimentación de los datos, generados en el proceso asistencial, son

responsabilidad del/los profesor/es y/o podólogo/s que la atienden.

6. Las radiografías deben identificarse igualmente con nombre, apellidos, número

de historia (etiqueta) y además, fecha de la exploración. La cumplimentación de

estos datos corresponde a la persona que realice la radiografía.

7. Los moldes, patrones, y demás medios, para realización de soportes plantares

deben estar igualmente identificados: nombre, apellidos, número de historia

(etiqueta). Además de los datos apropiados y que en cada momento se

determinen para la realización del trabajo de taller, desechando los que no

sean pertinentes para esta labor (teléfono, dirección, y otros).

8. El resto de pruebas complementarias, ayudas al diagnóstico, soportes, y otros

medios, que puedan ser utilizados, para la adecuada prestación de la asistencia,

deben seguir estas recomendaciones y la misma línea de identificación y

preservación estricta de los datos personales, en cumplimiento de la normativa

vigente al respecto.

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Las historias clínicas que se generan en el ACP deben realizarse obligatoriamente

con documentos aprobados por la Dirección.

2. Con el objetivo de cumplir como medio de comunicación dentro del equipo

asistencial y otras funciones propias es necesario que cumpla una serie de

requisitos:

La escritura debe ser clara y legible.

La terminología precisa.

Evitar el uso de abreviaturas. En caso necesario, hacerlo con aquellas de

uso común y, si no es así, la primera vez que aparezcan deben ir

seguidas del texto completo entre paréntesis.

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