ENTREVISTA PSICOLÓGICA

ENTREVISTA PSICOLÓGICA. C:\Users\USUARIO\Pictures\images (11).jpg

Fecha: _____________ N: ________

Nombre: ________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/_____/_____/

Sexo: M____ F _____

Motivo de la sesión: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Edad cronológica: _______________________________________________________________

Religión: ____________________________ Lateralidad: ________________

Estado civil: __________________________ Teléfono: ________________

Grado de estudio: ____________________ Deporte: __________________

Ingiere bebidas alcohólicas: SI ___ NO ___. Fuma: ___ Droga: ___________

Hijos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fueron planeados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del padre: __________________________________________________________

Ocupación: _________________________. Vive ________Edad. ___________

Grado de estudio: _________________________ Como es su relación: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________________________________________

Ocupación: _________________________Vive: __________ Edad: ________

Grado de estudio: ______________________________Como es su relación: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Lugar que ocupa en la familia: ______Cuantos hermanos tiene: ____________

Hombres: ________ Mujeres: _________ Padece alguna enfermedad crónica: SI__ NO _____

Especifique: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________________________

A tomado sesiones anteriormente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivo: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tuvo algún problema durante su periodo de e estudio: ___________________ Reprobó: _______________________ Materia la que se le dificulta más: __________________ Materia

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