Entrevista Conductual

Entrevista Conductual

Datos Personales

Nombre:

________________________________________________________________________

Edad: _________ Estudios: _______________________

Situación Laboral: ____________________________________

Estado Civil: _______________ Fecha de Nacimiento: _______________

Descripción de la demanda y el problema: descripción e historia

• Descríbame, lo más pormenorizadamente posible, el motivo de su consulta:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Descríbame lo mejor posible qué le pasa (¿qué hace, qué siente, qué piensa sobre el problema que le ha traído aquí?):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ¿Podría especificar la última vez que le ocurrió ese problema? ¿Qué, cuándo, dónde y cómo le ocurrió?:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• En general, ¿con qué frecuencia le ocurre ese problema?:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• (Si procede.) ¿Cuál es su duración?:

________________________________________________________________________

• (Si procede.) ¿Con qué intensidad ocurre, por ejemplo, en una escala de 1 a 5 (en la que 1 es muy baja intensidad y 5 muy alta)?:

________________________________________________________________________

• En una escala de 1 a 5 (en que 1 sería nada o muy poco y 5 muchísimo), ¿en qué medida considera que estas manifestaciones le afectan en su vida cotidiana?:

_______________________________________________________________________

• ¿Ocurre, especialmente, en alguna/s situación/es?; por favor, descríbala/s (especifique lo mejor posible las características de la situación, personas presentes, qué pasa antes o antecedentes y qué pasa después, consecuentes de ocurrir el problema):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Cuénteme más sobre la historia de ese problema: ¿cuándo empezaron esas manifestaciones?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ¿Podría describirme qué, cuándo, cómo y dónde le ocurrieron la primera vez que aparecieron?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• ¿En qué circunstancias? (aclare aspectos de la situación, personas presentes,

...