Ficha De Identificacion Historia Medica
Enviado por karinamc1993 • 28 de Septiembre de 2014 • 207 Palabras (1 Páginas) • 441 Visitas
FICHA DE IDENTIFICACION Y DATOS PERSONALES.
Nombre:_________________________________________________ Sexo:___________
Edad:__________Domicilio:__________________________________________________
Nombre madre:__________________________________________ Edad:___________
Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________
Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________
Nombre padre:__________________________________________ Edad:___________
Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________
Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________
Nivel económico:__________________
Datos pre natales:
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Datos peri natales:
_________________________________________________________________________
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Datos natales:
¿Ha abandonado alguna vez el hogar?
¿Ha sido alguna vez víctima de maltrato físico?
¿Existe una buena convivencia con la familia?
¿Te gusta tener amigos?
¿Ha recibido terapia psicológica?
¿Participa en una asociación religiosa?
¿Ha reprobado alguna vez?
¿Te gusta la escuela?
¿Tiene alguna necesidad educativa especial?
Área motora:
Visuales:
Auditivas:
¿Hace actividades extraescolares?
Danza: Música:
Deporte: Otro:
¿Responde adecuadamente a las agresiones?
¿Es tímida (o)?
¿Es curiosa (o)?
¿Se interesa en cosas nuevas?
¿Considera que tiene buena conducta?
¿Se comunica de manera clara?
¿Pregunta cuándo tiene dudas?
¿Expresa sus sentimientos?
¿Expresa sus temores?
¿Qué hace en su tiempo libre?
Leer:
Jugar:
Ver televisión:
Deportes:
Iglesia:
Nada:FICHA
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