Ficha De Identificacion Historia Medica

FICHA DE IDENTIFICACION Y DATOS PERSONALES.

Nombre:_________________________________________________ Sexo:___________

Edad:__________Domicilio:__________________________________________________

Nombre madre:__________________________________________ Edad:___________

Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________

Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________

Nombre padre:__________________________________________ Edad:___________

Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________

Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________

Nivel económico:__________________

Datos pre natales:

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Datos peri natales:

_________________________________________________________________________

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Datos natales:

¿Ha abandonado alguna vez el hogar?

¿Ha sido alguna vez víctima de maltrato físico?

¿Existe una buena convivencia con la familia?

¿Te gusta tener amigos?

¿Ha recibido terapia psicológica?

¿Participa en una asociación religiosa?

¿Ha reprobado alguna vez?

¿Te gusta la escuela?

¿Tiene alguna necesidad educativa especial?

Área motora:

Visuales:

Auditivas:

¿Hace actividades extraescolares?

Danza: Música:

Deporte: Otro:

¿Responde adecuadamente a las agresiones?

¿Es tímida (o)?

¿Es curiosa (o)?

¿Se interesa en cosas nuevas?

¿Considera que tiene buena conducta?

¿Se comunica de manera clara?

¿Pregunta cuándo tiene dudas?

¿Expresa sus sentimientos?

¿Expresa sus temores?

¿Qué hace en su tiempo libre?

Leer:

Jugar:

Ver televisión:

Deportes:

Iglesia:

Nada:FICHA DE IDENTIFICACION Y DATOS PERSONALES.

Nombre:_________________________________________________ Sexo:___________

Edad:__________Domicilio:__________________________________________________

Nombre madre:__________________________________________ Edad:___________

Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________

Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________

Nombre padre:__________________________________________ Edad:___________

Ocupación:________________ Nivel de estudio:_____________________

Lugar de trabajo:___________________ Teléfono:___________________

Nivel económico:__________________

Datos pre natales:

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Datos peri natales:

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