HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

                                                                               EXPEDIENTE N° _____

Nombre:  NO REGISTRA
Edad:  23 AÑOS   Sexo: M   Estado civil: SOLTERO
Fecha de Nacimiento: NO REGISTRA   Originario de:  NO REGISTRA
Dirección: NO REGISTRA
Teléfonos: casa: NO REGISTRA   trabajo: GRANJA FAMILIAR
Ocupación: GRANJERO  Puesto  NO REGISTRA
Escuela: NO RAGISTRA  escolaridad máxima: ESTUDIOS POSTERIORES
Nivel socioeconómico: NO REGISTRA  Religión: NO REGISTRA
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal:____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración___________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:

Acude de manera: voluntaria___ involuntaria___ forzada____condicionada ___

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):

NO REGISTRA

PADECIMIENTO ACTUAL: 

Cuadro clínico. Caracterizado por

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Que inicia aproximadamente en: (fecha)______________________                                   De manera: súbita___insidiosa___incierta )___

De características: intenso___ leve___ moderado___ variable___ recurrente__
permanente___

Aparentemente desencadenado por___________________________________ __________________________________________________________________

Coincidiendo con (eventos significativos): ____________________________________

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Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas,

sociales)

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Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

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Traumatismos craneoencefálicos:

Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):________________________________________________________

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Crisis convulsivas:___________________________________________________

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características: _____________________________________________________
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Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,

sedantes, hipnóticos, otros.)

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Accidentes: (descripción y consecuencias):

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Cirugías: (descripción):__________________________________________

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 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:    adecuada____ inadecuada____ suficiente____ insuficiente____

Desempeño familiar:

Tipos de relación:  dinámica____ interpersonal____

Conflictos más frecuentes

Desempeño laboral: adecuado____ inadecuado____ ascensos____ despidos____
inasistencias_____ puntualidad_____

Desempeño social: relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros, subordinados, autoridades:

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Estado de ánimo habitual_____________________________________________

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Niveles de estrés habitual: alto____ medio____ bajo_____

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)

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Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)

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Hábitos de sueño ___________________________________________________

Manejo del tiempo libre_______________________________________________

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Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc

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Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

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Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.)

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__________________________________________________________________

Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

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 ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con trastornos del comportamiento:

parentesco______________

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Familiares con padecimientos crónicos:
parentesco____________________

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 Dinámica familiar :

Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

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