FICHA MEDICA

FICHA MÉDICA (Para completar y devolver inmediatamente)

Apellido y Nombre: ………………………………………………………..…………………….…

Curso: ………… Div: …………Edad: ……………Sexo: ……………..……Peso:……..……...…

Fecha de Nacimiento: ………………………..Domicilio: ……..………….………………………..

Grupo sanguíneo:………….……..Factor: ………………………

Tiene Obra Social? ………………Cúal? …………………………………………………….…….

1- Vacunación: Completa? SI NO Fechas de colocación de última antitetánica: ………..….

2- Antecedente Alérgicos. Es alérgico a:

- Picaduras de Insectos………………Cuáles? ………………………………………..…………

- Alimentos………….………………Cuáles? ………………………………………..…………

- Medicamentos……...…………… Cuáles? ………………………………….…….....………

3- Patologías crónicas: Presenta alguna enfermedad de larga evolución? (coloque una cruz donde corresponda)

Hepatitis: ………………… Diabetes:……………………. Epilepsia: ……………………

Chagas:…………………... Asma Bronquial:……………. Otras: ……………………….

4- Antecedentes Quirúrgicos: SI NO Cuál ? ………………………………………………

5- Asistencia Médica: Qué médico lo atiende? ……………………………………………………

En caso de urgencia dirigirse a : (Clínica, Sanatorio, etc) …………………………….……………….

Autorizo a mi hijo/a…………………………………………………..D.N.I. Nº ………………….

A realizar actividad física durante las clases de educación Física, haciéndome totalmente responsable de esta decisión hasta que cumplimente con la entrega de la Fichas médica a la Autoridad Educacional que corresponda.

Firma del Padre, madre o Tutor: ………………………………….D.N.I. Nº ………………………

Aclaración: ………………………………………………………..

Alumno/a: ………………………………………………………………………………………

6- Examen Clínico:

Peso: ……………………………………… Talla: ……………..cm.

Ex. Ap. C.V: - Frecuencia Cardíaca………………………………(reposo)

T/A: Máx: ……………..…Mín: …………………(reposo)

Soplos: SI NO Arritmias: SI NO

Ex. Ap. Respiratorio NORMAL SI NO

Ex. Ap. Digestivo NORMAL SI NO

Ex. Ap. Osteoarticular NORMAL SI NO

Ex. Ap. Genitourinario NORMAL SI NO

Ex. Ap. Bucodental NORMAL SI NO

Ex. Ap. Oftalmológico NORMAL SI NO

Ex. Ap. Neurológico NORMAL SI NO

7- Está bajo tratamiento médico? SI NO Por qué? …………………………….……….

APTO desde el punto de vista clínico para realizare actividades físicas de la programación escolar

SI NO

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