FICHA MEDICA
Enviado por YOIRO3 • 30 de Abril de 2013 • 565 Palabras (3 Páginas) • 394 Visitas
FICHA MÉDICA (Para completar y devolver inmediatamente)
Apellido y Nombre: ………………………………………………………..…………………….…
Curso: ………… Div: …………Edad: ……………Sexo: ……………..……Peso:……..……...…
Fecha de Nacimiento: ………………………..Domicilio: ……..………….………………………..
Grupo sanguíneo:………….……..Factor: ………………………
Tiene Obra Social? ………………Cúal? …………………………………………………….…….
1- Vacunación: Completa? SI NO Fechas de colocación de última antitetánica: ………..….
2- Antecedente Alérgicos. Es alérgico a:
- Picaduras de Insectos………………Cuáles? ………………………………………..…………
- Alimentos………….………………Cuáles? ………………………………………..…………
- Medicamentos……...…………… Cuáles? ………………………………….…….....………
3- Patologías crónicas: Presenta alguna enfermedad de larga evolución? (coloque una cruz donde corresponda)
Hepatitis: ………………… Diabetes:……………………. Epilepsia: ……………………
Chagas:…………………... Asma Bronquial:……………. Otras: ……………………….
4- Antecedentes Quirúrgicos: SI NO Cuál ? ………………………………………………
5- Asistencia Médica: Qué médico lo atiende? ……………………………………………………
En caso de urgencia dirigirse a : (Clínica, Sanatorio, etc) …………………………….……………….
Autorizo a mi hijo/a…………………………………………………..D.N.I. Nº ………………….
A realizar actividad física durante las clases de educación Física, haciéndome totalmente responsable de esta decisión hasta que cumplimente con la entrega de la Fichas médica a la Autoridad Educacional que corresponda.
Firma del Padre, madre o Tutor: ………………………………….D.N.I. Nº ………………………
Aclaración: ………………………………………………………..
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