Ficha De Identificacion

I. Ficha de identificación

Datos generales.

Fecha de elaboración de la historia Clínica.

Nombre:

Sexo:

Fecha nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Edad cronológica.

Estado civil:

Escolaridad:

Institución:

Nombre del padre: XX Edad:

Nombre de la madre: XX Edad:

No. De hermanos:

Ocupación: hogar

Dirección actual:

Tels: XX

Religión:

Hemisferio dominante:

II. Motivo de estudio:

Se realiza una evaluación debido

III. Antecedentes.

Historia longitudinal:

Antecedentes heredo familiares:

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes patológicos:

Por aparatos y sistemas.

Digestivo:

Respiratorio:

Circulatorio:

Urinario:

Genital:

Sistema Hemático-linfático:

Sistema Endocrino:

Nervioso:.

Músculo esquelético:

Piel y Faneras:

Síntomas Generales:.

Exámenes de laboratorio previos. Cuáles y en que fechas.

Terapéutica empleada:

Diagnósticos anteriores:

IV. Instrumentos

V. Conclusión.

VI. Diagnóstico

Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

Eje V: La EEAG (escala de funcionamiento global) es

VII. Pronóstico y tratamiento

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