HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA- ADULTOS
Enviado por Lucia • 20 de Abril de 2014 • 259 Palabras (2 Páginas) • 1.406 Visitas
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA – Adultos
I-DATOS PERSONALES
Nombres: …………………………………………………………………………………………….
Ap.Paterno……………………………….…Ap.Materno……………………………….
Fecha y lugar de nacimiento:……………………………………………………………………………
Lugar de residencia actual:……………………………………………
Edad: …………………….Sexo: ………………….
Educación: …………………Ocupación:…………………………
Estado Civil: ……………………………… Religión:………………………………….……………..
Teléfono:……………………………………Mail:………………………………………
Domicilio:…………………………………………………………………………………
Informante:………………………………………………………………………………
Grupo Familiar:
Vive con:………………………………………………………………………………
Nombre del conyugue……………………Tel:..……………………………………
Hijos:……….Sexo y Edades:…………………………………………………………
Padres:………………………Edades:…………………Hermanos:………………….. Sexo y Edades:
II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Físicos, psicológicos, farmacológicos, etc)
5- Descripción del Problema Actual. Inicio, curso, síntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para sí o los demás)
7- Hábitos de Alimentación
8- Hábitos de sueño (hs, etc)
9- Otros Hábitos
III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Físicos,
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