Historia Clinica Psicologica

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO

H.C.Ps.No.

ENTREVISTADOR: __________________________________ Fecha 1ra consulta: ___________

I DATOS DE FILIACION

Nombre: _________________________________________ Edad:__________________

Fecha y Lugar de Nacimiento:________________________________________________

Instrucción:_____________________________________ Ocupación:________________

Estado civil:_______________ Religión:___________________________

Centro de estudios y/o trabajo:____________________ Grado: ________ Ciclo:______

Lugar de Residencia:_____________________________ Tiempo de residencia:________

Procedencia:_______________________________ Teléfonos:__________________

Email. ________________________________ Informante:_________________

II PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo de consulta - problema actual:

2. Inicio y curso (síntomas): Inicio del padecimiento, cuando inicio el problema

3.- Primer Diagnostico (elaborado por algún otro especialista)

4.- Padecimientos actuales (lo que llama la atención actualmente)

3. Episodios previos (inicio y curso-síntomas)

Tiempo del problema:

Que le sucedió ese día:

El día anterior:

Que hizo:

Como se calmo:

Hablo con alguien de problema:

4. Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para si o los demás):

5. Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos):

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

Fecha: Tipo:

6. Auto descripción de la personalidad:

III HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Núcleo familiar: Nombre, Edad y Ocupación.

Padre:

Madre:

Hermanos:

Familiograma:

Desarrollo intrauterino (solo se hace si es conveniente o creo yo que es necesario)

1. Gestación (pre-natalidad): Embarazo sin incidencias excepto vómitos en el primer trimestre

Edad de la madre al nacer:

2. Parto: aproximadamente a los 23 años

Tipo de atención:

Eutócico: Distócico:

¿Por qué?:

¿Fue a termino?: SI( ) NO( ) Presentación (utilización de forseps,cesarea)

Postnatalidad:

Estatura al nacer:

Peso: Perímetro cefálico:

Toraxico: Lloro:

Reflejos:

3. Desarrollo psicomotor:

Lenguaje: normalizado

Juego:

A que edad camino: 10 meses

Control de esfínteres: 2 años ENCOPRESIS si( ) no( X ) CONTROL A LOS ( )años

ENEURESIS si( ) no( X ) CONTROL A LOS ( )años

Motricidad fina:

Motricidad gruesa:

Movimiento de pinza:

4. Alimentación Infancia:

5. Crianza por parte de los padres:

Solo madre: Solo padre:

Otros parientes (indicar):

6. Juego infantil:

Juega solo con otros niños:

Amigos imaginarios:

7. Carácter comportamiento en los primeros años:

8. Relación social (niñez):

Con los

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