Ingreso salud mental.

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INGRESO UNIDAD SALUD MENTAL INFANTIL

Nombre: _______________________________________________        ____        Edad: ______        Fecha Nac.: ________________

Domicilio: __________________________________________________        Comuna: ____________        Fono: ____________

Acompañante: ______________________________________________        Relación: ____________        Fono: ____________

Colegio: ___________________________________________________        Fono / Mail: ______________________________

Curso: _________        Profesor Jefe: ____________________________        Fono / Mail: ______________________________

MOTIVO DE CONSULTA ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXPECTATIVAS _____________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

GRUPO FAMILIAR

◻   Familia tradicional         ◻   Familia uniparental         ◻   Padres separados                ◻   Convivencia

◻   Madre viuda        ◻   Padre viudo        ◻   Madre ausente        ◻   Padre ausente        

◻   Familia extensa ________________________        ◻   Institución ________________________________

GENOGRAMA

ANTECEDENTES DESARROLLO

EMBARAZO                 ◻   Planificado                ◻   Madre soltera                ◻   Hijo/a adoptivo

Condición Física y Mental de la Madre: _________________________________________________________________________

Otros: ____________________________________________________________________________________________________

PARTO                        ◻   Prematuro                ◻   Maduro                        ◻   Post-maduro        

Apgar: _______________                Dificultades en Parto ___________________________________________________________

TEMPERAMENTO  __________________________________________________________________________________________

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