Modelo de Historial clinico

CENTRO EDUCATIVO  ENRRIQUILLO

HISTORIAL CLINICO

                                                                              Fecha: ________________________

1. DATOS GENERALES

Nombres: ______________________________________________________________

Apellidos: ______________________________________________________________

Edad: ______ Fecha de Nacimiento: _________________________________________

Lugar de Nacimiento: ____________________________________________________

Tiene Acta de Nacimiento: ____ Teléfono: ___________________________________

Direccion: _____________________________________________________________

Con quien vive: _________________________

1. DATOS ESCOLARES:

Nombre de la Escuela: ____________________________________________________

Ubicación de la Escuela: __________________________________________________

Ultimo grado aprobado: ________Grado Actual: _______Nivel_____________

 Lee: _______________ Escribir: ______________

Tanda: Matutina______ Vespertina_______ Nocturna______

Observación Académica:

1. DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre: ___________________________________________________

Apellidos de la madre: __________________________________________________

Ocupación: ___________________________No. de Cedula: _____________________

Dirección: _____________________________________________________________

Nombre del padre: _______________________________________________________

Apellidos: ______________________________________________________________

Ocupación: _________________________No. De Cedula: _______________________

Direccion: _____________________________________________________________

-Nombres de los hermanos  @  y edad correspondiente:

1. MOTIVO DE CONSULTA :  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. DATOS PRENATALES, NATALES Y POST-NATAL

Enfermedad padecida por la madre__________________________________________

Caída, golpes: _________________________________________________________

Estado de animo: ___________________ Alimentación: _________________________

Chequeo Médico__________________   Tipo de Parto: _________________________

Complicaciones: ________________________________________________________

Color de la piel: __________________________ Llanto________________________

Primeras enfermedades: ___________________________________________________

Caídas o golpes: _________________________________________________________

Intervención quirúrgica: __________________________________________________

Tipos de medicamentos que se le ha indicado:_________________________________

Vacunas aplicadas___________________________________________________

Convulsiones___________________________________________________________

Edad de gateo________________________ Edad que empezó a caminar___________

Edad  que balbuceo_____________________ Edad que habló_____________________

1. MADUREZ

Desarrollo general del lenguaje_____________________________________________

Discrimina sonidos: Altos______________ Bajos_______________

1. TACTO

Dureza_______ Blanda__________ Frío__________ Caliente___________

1. OLFATO

Olores agradables________________ 0lores desagradables_____________

1. PSICOMOTRICIDAD

Gruesa: camina sobre la línea______ Imita animales al caminar_______

Fina: mueve las manos rítmicamente______ Abre y Cierra las manos____

Nota____________________________________________________________

1. LATERALIDAD

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. DISCRIMINACION DE COLORES

______________________________________________________________________

1. DISCRIMINACION DE FORMA Y TAMAÑO

Grande_____ Pequeño____ Cuadrado___ Circulo_______ Triangulo____

1. DISCRIMINACION TEMPORAL

Ahora___ Ayer___Mañana__ Hoy__ Temprano__Tarde__ Día__ Noche__

1. DISCRIMINACION ESPACIAL

Arriba___ encima___debajo__ cerca___lejos__ alante___ atrás____

...