MODELO DEL HISTORIAL CLÍNICO INICIAL — COMPLETO

A.   EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS:

A. (continúa)   EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS

SÍ

NO

GENERAL

SÍ

NO

ENDOCRINO

1. ¿Su estado de salud en general es bueno?

43. ¿Problemas de tiroides?

2. ¿Bajó o aumentó más de 10 lbs. de peso sin motivo aparente en el último año?

44. ¿Diabetes?

3. ¿Sudores nocturnos/acaloramientos?

HEMATOLÓGICO/LINFÁTICO

4. ¿Cáncer? En caso afirmativo, ¿dónde / cuándo?

45. ¿Anemia (Bajo nivel de hierro)?

5. ¿Usa tabaco? En caso afirmativo, ¿hace cuántos años? _____En caso afirmativo,  □ ¿fuma? ¿Cuántos por día? ____                       □ ¿tabaco de mascar?          

46. ¿Anemia falciforme?

6. ¿Bebe alcohol? En caso afirmativo, ¿Cuánto bebe por semana?

47. ¿Trastorno de coagulación de la sangre?

7. ¿Recibe actualmente tratamiento por alguna enfermedad/afección? En caso afirmativo, ¿por cuál?

ALERGIA

8. ¿Toma medicamentos actualmente: recetados, sin receta, botánicos? En caso afirmativo, ¿cuáles? ___________________¿Toma suplementos de ácido fólico?

48. ¿Es alérgico/a a cualquier medicamento, medicación, látex u otra sustancia, incluyendo anestésicos locales? En caso afirmativo, ¿a qué? Tipo de reacción:

9.  ¿Defectos de nacimiento o problemas genéticos?

VACUNAS (Marque las que recibió)

10. ¿Problemas oculares (salvo anteojos o lentes de contacto)?

49. ❑ ¿Difteria?

54. ❑¿Meningocócica?

11. ¿Problemas auditivos?

50. ❑ ¿Hepatitis A?

55. ❑ ¿Neumocócica?

12. ¿Sangra de la nariz con frecuencia?

51. ¿Hepatitis B ❑ ¿1? ❑ ¿2? ❑ ¿ 3?

56. ❑ ¿Antitetánica?

13. ¿Tiene dolores de garganta frecuentes?

52. Virus del papiloma humano (VPH)

      ❑ ¿1? ❑  ¿2? ❑ ¿3?

57. ❑ ¿Varicela?

CARDIORESPIRATORIO

14. ¿Prolapso de la válvular mitral?

53. ❑ ¿Sarampión/paperas/rubéola (SPR)?

58. Otra

15. ¿Soplo cardíaco?

B.   HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍAS

16. ¿Várices?

Año

Motivo

17. ¿Coágulos de sangre (cabeza, piernas, pulmones)?

18. ¿Ataque apoplético o problemas similares?

19. ¿Presión arterial alta?

20. ¿Colesterol alto?

C.    ACCIDENTES Y LESIONES

Año         Motivo 

21. ¿Tos crónica u otros problemas respiratorios / asma?

22. ¿Tuberculosis o exposición a la tuberculosis?

GASTROINTESTINAL

23. ¿Problemas de estómago o intestinales?

24. ¿Problemas del hígado (hepatitis o tumor, etc.)?

D.   ANTECEDENTES FAMILIARES

25. ¿Problemas de la vesícula?

¿Es adoptado/a?  ❑ Sí       ❑ No

GENITOURINARIO

¿Han tenido sus familiares biológicos (padres, hermanos, hermanas) cualquiera de los siguientes?

26. ¿Vejiga, pérdidas urinarias o problemas de riñón?

  27. ¿Fibroides uterinos?

SÍ

NO

Diagnóstico

Pariente

28. ¿Quistes ováricos?

¿Osteoporosis?

29. ¿Nódulo en los senos o secreción de los pezones?

¿Diabetes?

30. ¿Secreción vaginal que pica, arde o tiene mal olor?

¿Enfermedad cardiaca/ataque cardiaco/ataque apoplético antes de los 50 años?

31. ¿Endometriosis?

32. ¿Dolor cuando tiene sexo? ¿Otros problemas sexuales?

¿Alto colesterol?

33. ¿Prueba de Papanicolau previa anormal? ¿Cuándo?

¿Problemas genéticos?

34. ¿Tomó su mamá DES cuando estaba embarazada de usted?

¿Cáncer?

En caso afirmativo, por favor especifique________

35. Edad de la primera relación sexual vaginal _________

36. ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual? Indique de qué tipo: ❑ ¿Clamidia? ❑ ¿Gonorrea? ❑ ¿Verrugas genitales? ❑ ¿Herpes? ❑ ¿Sífilis? ❑ ¿EIP? ❑ ¿VIH/SIDA?

¿Coágulos sanguíneos?

¿Otro?

MUSCULOESQUELETAL

COMENTARIOS/EXPLICACIONES ADICIONALES (por número)

37. ❑ ¿Artritis?  ❑ ¿Osteoporosis? ❑ ¿Otra? ___________

Confidential Property of PP Metro NJ Adopted: 6-10

SPI-106  

PIEL

38. □ ¿Acné u otros problemas de piel?  En caso afirmativo, ¿cuál? _________________ □ ¿Tatuaje? □¿Perforación?En caso afirmativo, ¿dónde? _________________

NEUROLÓGICO

39. Migrañas / Aura (diagnosticado por médico/enfermera/asistente del médico?

40. ¿Convulsiones, epilepsia?

41. ¿Adormecimiento en los brazos, piernas (recurrente)?

PSICOLÓGICO

42. ¿Depresión que requiere tratamiento?

¿Pensó en suicidarse alguna vez? □ Sí     □ No

¿Otros problemas psicológicos?