NOTA DE EVOLUCION SITIO DE ATENCION: HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD
Enviado por Osiris Castillo • 1 de Febrero de 2016 • Ensayos • 431 Palabras (2 Páginas) • 369 Visitas
NOTA DE EVOLUCION
SITIO DE ATENCION: HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD
CIUDAD: CD. VICTORIA TAMAULIPAS
FECHA DE EMISION: 20 DE ENERO DEL 2016 ESPECIALIDAD: GERIATRIA
PACIENTE: NATALIA FRAUSTO MARTÍNEZ SEXO: FEMENINO
EDAD: 85 AÑOS
FEMENINA DE 85 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE A CONSULTA AL DEPARTAMENTO DE GERIATRÍA CON DIAGNOSTICO DE HTA SISTÉMICA ACTUALMENTE TRATADA CON TELMISARTAN 40 MG POR LA NOCHE, INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA, PROBABLE INSUFICIENCIA CARDIACA, REFIERE LA INGESTA DE RISEDRONATO 1 DIARIO SE IGNORA DOSIS Y CALCIO SE IGNORA DOSIS
SUBJETIVO
EL PACIENTE REFIERE ANOREXIA, CEFALEA EN REGION FRONTAL DE INTENSIDAD MODERADA, DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, NAUSEAS, ASTENIA, Y PARESTESIA EN AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES DE 12 DIAS DE EVOLUCIÓN, TAMBIÉN REFIERE SENTIRSE TRISTE Y ABURRIDA.
OBJETIVO
TA: 110/80 MMHG PESO: 71.500 KG FC: 66 LPM
FR: 12 RPM TALLA: 1.66 M
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, TRANQUILA, COOPERADORA, CON COLORACIÓN NORMAL DE PIEL Y TEGUMENTOS, MARCHA NORMAL, POSICIÓN LIBREMENTE ESCOGIDA, NORMOCEFALO, IMPLANTACIÓN NORMAL DE CABELLO Y PABELLONES AURICULARES, CUELLO CILÍNDRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, SIN INGURGITACION YUGULAR, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, PRESENCIA DE PAQUETES VARICOSOS EN AMBAS EXTREMIDADES INFERIORES, FUERZA MUSCULAR 4/5, GODET NEGATIVO.
ANALISIS
EL PACIENTE CUENTA CON UN BUEN APOYO SOCIAL Y REGULAR SECCIÓN DEMOGRÁFICA, EL EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEIN NO REVELA DATOS DE DETERIORO COGNITIVO (27/30) AUNQUE FALLO LA PRUEBA DEL RELOJ 1/10, LA ESCALA DE DEPRESION DE YESAVAGE (GDS) SUGIERE DEPRESION (9/15), EL INDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (ÍNDICE DE KATZ) INDICA QUE EL PACIENTE ES INDEPENDIENTE, LA ESCALA DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA COTIDIANA (ÍNDICE DE LOWTON) INDICA INDEPENDENCIA (33/34)
PLAN
SEGUIR CON LOS MEDICAMENTOS TAL CUAL ESTAN PRESCRITOS, AGREGAR AMITRIPTILINA 25 MG 1 HORA ANTES DE DORMIR, SE RECOMIENDA CAMINAR 30 MINUTOS AL DÍA, SE RECOMIENDA REALIZAR PRUEBA DE GET UP AND GO, BUEN PRONOSTICO PARA LA VIDA Y BUEN PRONOSTICO PARA LA FUNCION.
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