Psicooncologia

EL CONCEPTO DE MALESTAR O SUFRIMIENTO EMOCIONAL

El concepto de “malestar”, “sufrimiento” o “padecimiento” se define como: “sensación subjetiva por parte de una persona de que su bienestar físico o mental se halla ausente o mermado, de modo que no puede desenvolverse con normalidad en la vida diaria”. También se comparte el concepto de salud expresado como “la capacidad de una persona para perseguir sus metas vitales y desenvolverse adecuadamente en contextos sociales y laborales habituales”, a diferencia de la definición clásica de salud de la OMS de “estado de completo bienestar físico, mental y social”. Un cierto grado de malestar psíquico o físico es inevitable al menos ocasionalmente, sin que ello suponga un fracaso de la medicina.

Este nuevo concepto ofrece un enfoque diferente al que habitualmente se emplea en las guías de tratamiento de los problemas psicopatológicos, en las que prima la definición de los síntomas, el establecimiento de un diagnóstico preciso y se concluye con la recomendación de un tratamiento, habitualmente farmacológico. Por el contrario, es precisa una alternativa de abordaje del sufrimiento emocional desde una vertiente psicoterapéutica basada en el paciente y no en el diagnóstico, enfatizando la comprensión de las circunstancias relacionadas con el sufrimiento, identificando los sentimientos y los problemas recientes del paciente que pudieran estar relacionados con su malestar y requiriendo la participación activa del paciente en la búsqueda de soluciones a sus problemas. Este enfoque, además de potenciar el papel terapéutico y la responsabilidad del propio paciente, entronca con el tipo de consulta que se suele practicar en el ámbito de la atención primaria, en donde, con frecuencia, es más importante la aplicación de planes de acción, que la realización de diagnósticos.

La tarea fundamental del médico es la de curar, aliviar y acompañar el sufrimiento causado por las enfermedades y no necesaria o únicamente efectuar diagnósticos y tratamientos. Sin embargo, cuando su interés principal se centra en esto último, el médico puede fallar en la prevención o abordaje del sufrimiento, e incluso empeorarlo como consecuencia de la aplicación de un tratamiento.

Por otra parte, la medicina moderna está abocada de antemano al fracaso si su objetivo es solo la supresión del sufrimiento. El profesional sanitario debe intentar ir más allá y tratar de entender su significado en cada paciente, su relación concreta con el dolor, así como su capacidad de resolución y de adaptación.

Cassell reivindica el uso médico del término sufrimiento, que abarca tanto el físico como el moral. Entre otras cosas propone suprimir la clásica dicotomía entre sufrimiento y dolor propio de la medicina moderna, planteando una nueva aproximación a la individualidad de las personas en la que lo que realmente cuenta es ir más allá de la cuantificación de los síntomas o signos.

La naturaleza del sufrimiento y los objetivos del dolor:

1) El sufrimiento es experimentado por las personas, no simplemente por los cuerpos, y tiene su origen en las múltiples amenazas a la integridad de la persona como complejo social y entidad psicológica.

2) El sufrimiento puede incluir el dolor físico, pero no se limita a él.

3) El sufrimiento ocurre cuando se percibe una amenaza de destrucción inminente a la integridad de la persona y continúa hasta que ha cesado esta amenaza o hasta que esta integridad se ha reconstituido de otra manera.

4) El sufrimiento puede aparecer en relación con cualquier aspecto o dimensión de la persona: el rol social, la identificación de grupo, la relación consigo mismo, con su cuerpo o con su familia.

5) El alivio del sufrimiento es un objetivo tan imperioso como la curación de la enfermedad.

Un caso especial de los problemas causantes de malestar emocional es el de los problemas debidos a las enfermedades orgánicas. El dolor físico, la discapacidad, o la perspectiva de la muerte también son causa de sufrimiento emocional. Éste, a su vez, puede llegar en algunos casos a ser mucho más importante que el propio dolor o limitación física debidos a la enfermedad orgánica, determinando con frecuencia una mala respuesta al tratamiento farmacológico o rehabilitador. Por otro lado, no es infrecuente la asociación de enfermedad orgánica con otro tipo de problemas tanto de tipo social como personal, pues las patologías orgánicas no se producen en un órgano aislado.

Se producen en una persona con un contexto biográfico y cultural que condicionará necesariamente la respuesta a la prescripción terapéutica. En todos los casos, las habilidades adquiridas con este manual también resultan útiles para dilucidar y clarificar los distintos factores que pueden haber pasado desapercibidos y sin embargo influyen considerablemente en el abordaje de las enfermedades orgánicas.

La civilización médica tiende a convertir el dolor en un problema técnico y, por ese medio, a privar al sufrimiento de su significado personal intrínseco. La gente desaprende a aceptar el sufrimiento como una parte inevitable de su enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada.

Tanto los pacientes como los médicos saben que:

- La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida

- La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales, y en ocasiones puede ser peligrosa

- Los médicos no lo saben todo: ellos mismos pueden requerir ayuda para la toma de decisiones y apoyo psicológico

- Estamos juntos por lo mismo

- Los pacientes no pueden “dejar” sus problemas a los médicos

- Los médicos deben tener una actitud abierta sobre sus propias limitaciones

- Los políticos deberían evitar hacer promesas extravagantes y concentrarse en la realidad.

El cáncer significa hacer frente a múltiples acontecimientos estresantes: el diagnóstico, los tratamientos, los efectos secundarios, las posibles recidivas, la incertidumbre y todas las situaciones sociales y emocionales que se generan. Todo lo cual se prolonga durante meses o años. Los recursos adaptativos de las personas afectadas se ven desafiadas en muchas ocasiones, sobre todo en quiénes son más vulnerables. La prevalencia de síntomas de ansiedad, depresión y malestar emocional afecta a la mitad de las personas afectadas, y un 30% puede presentar trastornos psicopatológicos.

El malestar emocional (distress) es la experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento cognitivo, conductual, social, emocional y espiritual. Es un elemento capital para valorar la salud y el bienestar de los pacientes con cáncer. El nivel de malestar emocional puede aliviarse o exacerbarse en las distintas fases o momentos del tratamiento oncológico.

A lo largo del tratamiento de radioterapia se encuentra que el 63% de los pacientes presenta malestar en algún momento del proceso, y alcanza niveles clínicos hasta en un 47% de los casos.

Los factores de vulnerabilidad principales para el malestar emocional son: ser más joven, soltero, con redes de apoyo social reducidas, menor nivel educativo, psicopatología previa, dificultades para el acceso a la asistencia médica, presentar efectos colaterales negativos por los tratamientos, y un peor pronóstico médico.

La ausencia de una adecuada valoración de las necesidades psicológicas de los pacientes con cáncer, implica un mal uso de los recursos asistenciales; por ejemplo, que los sanitarios sólo envíen al paciente al psicólogo o psiquiatra, cuando ven que el paciente está severamente ansioso, deprimido, con ideación suicida, o cuando ya tiene un alto nivel malestar emocional y se manifiestan conflictos familiares, o bien, simplemente, cuando el cáncer está muy avanzado y el médico se ve en la difícil situación de comunicar a los pacientes que se han agotado los tratamientos activos.

A pesar de la alta prevalencia de trastornos psicopatológicos y de síntomas de ansiedad y depresión, y de ser el malestar emocional uno de los efectos más evidentes de tener un cáncer, la evaluación y asistencia específica a estas necesidades psicológicas, es deficitaria, de modo que aunque la mitad de los pacientes de cáncer requieren algún tipo de intervención psicológica, sólo uno de cada diez accede a ella. Las dificultades para el acceso a la atención psicológica se deben a la insuficiencia de profesionales psicooncólogos. A la que se une un déficit en la detección del malestar emocional y la derivación a los dispositivos de atención, por la falta de entrenamiento del personal sanitario, la alta presión asistencial, y la ausencia de protocolos de derivación basados en instrumentos de detección o screening del malestar emocional.

Un adecuado protocolo de screening del malestar emocional y derivación permitiría: a) que los pacientes reciban la atención psicológica desde las fases más tempranas del tratamiento médico; b) programar la atención sanitaria para los pacientes con elevado malestar psicológico sin costosos procedimientos de evaluación, y c) reducir los costes sanitarios.

La implantación de un protocolo de screening y derivación requiere un mínimo entrenamiento para los sanitarios, y la aplicación de instrumentos breves, sencillos de aplicar, aceptados por los pacientes, que se puedan aplicar de modo continuado y que sean validos en Oncología. En la actualidad disponemos de instrumentos que cumplen todas estas características, tales como la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria o el Listado Breve de Síntomas (BSI-18), que pueden aplicar en 3-4 minutos. E incluso, disponemos de instrumentos más cortos que se han demostrado útiles, como son: El termómetro de Malestar Emocional (DT -Distress Thermometer); un cuestionario de una sola pregunta para valorar la depresión “¿Está usted deprimido?” de Chochinov y sus colaboradores, para la valoración de pacientes hospitalizados, y en tratamientos paliativos.

Esta herramienta -el PAD-, consiste en que el paciente responde a las preguntas “¿Está usted ansioso?”, y “¿Está usted deprimido?”, de forma simple con un Sí, o un No, a lo que se añade, una escala Likert de intensidad, con distintos puntos de corte. Con ello se obtiene una puntuación para la medida de ansiedad y otra para la depresión; se puede utilizar la puntuación global de las dos preguntas como una medida general del malestar emocional.

Es necesario implantar un protocolo de screening de malestar emocional en pacientes de cáncer en los servicios oncológicos, que permita detectar las personas que precisan intervención psicológica del modo más temprano, antes de se cronifiquen o agraven los problemas. Los métodos de evaluación psicológica actuales avalan su eficacia. La puesta en marcha del protocolo está disponible, es sencilla, es óptima en términos coste-beneficio, y sobre todo permite el alivio del sufrimiento, que es algo a lo que todos tienen derecho.

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