Relación Familiar Edad Escolaridad Ocupación

Nombre: Sexo: Edad:

Dirección:

D/P:

Ocupación: Escolaridad:

Núcleo Familiar

Nombre Relación Familiar Edad Escolaridad Ocupación

Historial Familiar

Describa su niñez, su adolescencia, el ambiente de su hogar, la relación con sus padres. Mencione eventos significativos como son la muerte, abuso físico, emocional sexual, separación o divorcio. En que se desempeñaron los padres en términos de ocupación. Describa la relación con hermanos (as). Señala si ha habido problemas de salud emocional y como ha sido tratado, convicciones penales u otros hechos significativos.

Cómo la familia resolvía los motivos de controversias. Que fortalezas y limitaciones identifica en sí mismo. Cuál es la filosofía de vida y que prácticas religiosas comparten con la familia u otros. Identifique si ha habido uso y abuso de drogas y/o alcohol como ha sido tratado por la familia.

Historial académico

Incluya el último grado alcanzado, la ocupación que desempeña. Hable de su experiencia escolar (esc. Superior, vocacional, colegio, universidad). Recibió servicios de educación especial etc.

Historial de salud física

Señala cualquier condición que ha requerido o requiere tratamiento médico especializado.

Historial de salud mental

Hábitos de consumo de alcohol y de drogas, historial de convicciones penales, incidentes de violencia domestica, suicidios o intentos de suicidios, hospitalizaciones siquiátricas, psicoterapia, consejería individual, marital o familiar. Uso de medicamentos recetados por condiciones mentales. Cualquier otro hecho de conducta antisocial.

Historial ocupacional

Experiencias de empleo. Termino que lleva en su actual ocupación Salario que devenga, Funcionamiento en su lugar de empleo.

Situación Social actual

Describa las condiciones de vivienda (incluya con quien vive y una breve descripción de la relación que sostiene con los que convive. Hable del funcionamiento de su hogar. Describa algún problema significativo. Como se sostiene la familia. Con quienes o con quien cuenta en situaciones que necesita de los demás. Pertenece a algún grupo en su comunidad. Como se

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