ESTUDIO DEMOGRÁFICO Y SOCIOECONÓMICO

CONSEJO COMUNAL:___________________________________________________________

PLANILLA Nº ___________

CODIGO:_____________________________RIF:____________________________NRO DE CUENTA:__________________________________

FECHA:

ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

SECTOR

NOMBRE DE LA COMUNIDAD

DIRECCIÓN

II. DATOS PERSONALES DEL

NOMBRES:_______________________________

C.I. Nº:____________

FECHA DE NACIMIENTO:

Si

No

SEXO

JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

M

F

APELLIDOS:______________________________

V

E

EDAD

CNE

TIEMPO EN LA COMUNIDAD:

INCAPACITADO: SI___NO__TIPO:

ESTADO CIVIL

NIVEL DE INSTRUCCIÓN

PROFESIÓN /OFICIO

TRABAJA

PENSIONADO: SI___NO__ Institución:________________

Soltero (a)

Casado (a)

Sin Instrucción

_____________________

ACTUALMENTE

Divorciado (a)Viudo(a)

Básica

BachillerTécnico Medio

Indique a que se dedica

SI

NO

Concubino (a)

Técnico Superior

Universitario

TELF. CEL.

TELF. OFIC.

TELF. HAB.

E-MAIL

Post Grado

CLASIFICACIÓN DEL INGRESO FAMILIAR

DiarioSemanal

Quincenal

Mensual

Por Trabajo Realizado

INGRESO MENSUAL Bs.

III. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

Nº

F/ Ncto.

Personas/

Embarazo

Nombres

y

Apellidos

sexo

Cédula

Edad

Discapacidad

temprano

Parentesco

Grado de

CNE

Profesión

Pensio

Ing.

identidad

Tipo

Instrucción

nado

Mensual

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Observación:

Trabaja Si   No  Dónde

Institución Pública   Privada

Realiza algún tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda SI  NO

Comercial   Por cuenta Propia   Buhonería  Otro:______

VENTAS DE: Dulces  Helados  Empandas  Refrescos  Cervezas  Malta  Hielo   Otro:

INGRESO FAMILIAR:

Ninguno  Menos de 200.000  200.001 a 600.000  600.001 a 2.000.000  2.000.0001 y más