El Ciclo De Vida De Una Auditoria Interna

Reforma de Salud: Mi Salud

Introducción

El tema de salud pública así como su reforma en Puerto Rico y en los Estados Unidos es uno en el que todos los intereses están sobre la mesa pero el interés principal (la ciudadanía) se pierde de percepción. Economistas, salubristas, políticos, entre otros han discutido a cabalidad lo que tendría, supondría y debería contener la tan esperada y aclamada reforma. Puerto Rico es uno de los países que más gasta en servicios de salud. Teniendo un gasto per cápita de $2,800 anuales, que supone alrededor de un 16.8% del Producto Nacional Bruto (PNB). España, por ejemplo, con un sistema de salud universal, eficiente y accesible a toda la población, gasta solo un 8% de su PNB en atender las necesidades de salud de su gente (Pesquera, 2010). Lo que es indicativo de las deficiencias y graves problemas que enfrenta el sistema de salud de Puerto Rico al no ser capaz de satisfacer las necesidades de los puertorriqueños. Según la Ley de la Administración de Seguros de Puerto Rico (Ley ASES), la política pública de salud en Puerto Rico ha girado, desde principios de este siglo, en torno a la visión de que el Gobierno tiene la responsabilidad de prestar directamente los servicios de salud. Al amparo de esa política, se han desarrollado dos sistemas de salud notablemente desiguales. En términos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad económica de la persona para cubrir con recursos propios el costo de los mismos.

La Reforma de Salud fue creada esencialmente como un sistema de atención médica administrada que aunque es ofrecida por el sector privado, el gobierno mantiene un rol administrativo según la Ley 72 del 1993 . Queda claro que las reformas no son estáticas y deben seguir moldeándose según las necesidades de los cambios sociales. El propósito principal según el Gobernador Luis Fortuño lo es asegurar que la reforma de salud se tradujera en un mayor grado de justicia para el cuidado de salud en Puerto Rico. Según la Organización Mundial de la Salud, de la cual Estados Unidos es parte, el derecho a la salud abarca cuatro elementos, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Con esto también tiene tres obligaciones: respetar, proteger y cumplir. La meta de la salud pública debe ser proteger la salud de la población, promover estilos de vida saludables y mejorar el estado de salud y bienestar de la población a través de programas de promoción y protección de la salud y prevención de enfermedades.

Los cambios a la Reforma de Salud fueron trabajados por un equipo (comité interagencial) designado por el gobernador que con el apoyo del sector privado de salud. El grupo se enfocó en varias de las áreas más importantes, como la creación de un Nuevo Código de Salud que promete ser un instrumento innovador e indispensable en la industria de seguros de salud en Puerto Rico. Como también en el establecimiento de nuevos requisitos que deben cumplir las aseguradoras en vías de asegurar "Protección al Paciente" con un proyecto de ley que enmienda la Carta de Derechos y Responsabilidad del Paciente para incluir las enmiendas hechas en la Reforma de Salud Federal. El Nuevo Modelo Integrado de Salud (Mi Salud), que sustituye al sistema de la Reforma de Salud, ha hecho varios cambios para mejorar el acceso y la calidad de la asistencia sanitaria prestada a sus beneficiarios. Entre los grandes cambios están:

- Se pasó de una asociación independiente de la práctica (IPA) a una Organización de Prestadores preferidos (PPO) del modelo ampliando la cobertura mediante la reducción de los criterios de elegibilidad y la imposición de pagos de deducibles para las visitas no autorizadas a la sala de emergencias. Bajo la estructura de PPO, los pacientes ahora son libres de consultar a cualquier médico en su red preferida.

- Mayor y mejor acceso a servicios de salud de médicos especialistas sin la necesidad de referidos, recetas sin necesidad de contrafirma del médico primario, y servicios de salud mental dentro de una misma Red Preferida de Proveedores, entre otros.

- Busca disminuir el abuso de la sala de emergencias por parte de sus beneficiarios, uno de los principales factores que se aumente el costo del programa, llevándolo a un déficit anual de hasta $500 millones en los últimos años. El enfoque de dos puntas busca además extender las horas de los médicos y otros proveedores de salud como de laboratorios hasta las 9pm, lo que disminuiría la necesidad de buscar salas de emergencias porque la mayoría de los proveedores sólo funcionan durante el día. El segundo aspecto sería penalizar a los beneficiarios, que van a una sala de emergencia sin una referencia, con un pago de deducibles altos.

- Transfiere a las Aseguradoras el 100% del riesgo de todos los medicamentos, pruebas de prevención y vacunas, y el 50% del riesgo de Sala de Emergencias, los cuales siempre habían recaído en el médico primario".

Además la medida establece que Puerto Rico recibirá al menos $1 billón en el año 2011, $1.04 billones en el 2012, $1.12 billones en 2013, $1.19 billones en el 2014, $1.27 billones en el 2015, $1.34 billones en el 2016, $1.42 billones en el 2017, $1.49 billones en el 2018, y $1.66 billones en el 2019. El proyecto incluye además $4 billones adicionales para los territorios, de los cuales se estima Puerto Rico recibirá $3.7 billones que le darán acceso el Centro de Intercambio de Seguros que inicia en el 2013 y que hará posible que residentes en la Isla que reciben ingresos moderados y que no cualifican para la Reforma puedan adquirir una cubierta de seguros adecuada. Así mismo, a petición expresa del Comisionado Residente, la medida requiere al Departamento de Salud federal que presente un informe al Congreso, en o antes del 1 de octubre de 2013, un plan detallado sobre la transición de Puerto Rico hacia la paridad total en Medicaid.

El programa antes que antes se dividía entre los tres proveedores en ocho regiones de la isla. MCS-HMO proporcionaba seguro médico a aproximadamente 410,000 personas en virtud de la Reforma de Salud, lo que representa el 33% de los beneficiarios. Triple C, una división de Triple-S, cubría el 40%, mientras Humana servía una cuota del 27%. Ahora bajo los nuevos cambios administrativos de Mi Salud, Humana administrará las regiones este, sureste, suroeste el Oriente, Sureste y Suroeste, mientras que MCS administrará el Norte del Área Metropolitana Norte, Oeste, Nordeste y San Juan. Mientras que APS Healthcare y FHC Health Systems de Salud se encargará de la totalidad de los servicios de la isla de la salud mental.

El modelo de procesos sugiere que es necesario seguir unos pasos para

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