ANAMNESIS. FORMULARIO
Enviado por elkischiqui • 1 de Febrero de 2016 • Apuntes • 496 Palabras (2 Páginas) • 458 Visitas
ANAMNESIS
1.- DATOS DEL NIÑO (A)
Nombres: ______________________________________
Apellidos: ______________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________
Edad: _____________________ CI: ____________________________
2.- DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre: _____________________________________________
F.N:_______________________________________CI:__________________
Ocupación: _____________________________ teléfono: ________________
Nombre del padre: _______________________________________________
F.N.:_____________________________________ CI: ___________________
Ocupación: ______________________________ teléfono: _________________
3.- REFERENCIAS DEL EMBARAZO
Edad de la madre durante el embarazo: _____ control SI ___ NO ___
Parto de _______ semanas por: CESAREA _____ NATURAL _______
Complicaciones:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.1.- Nacimiento: Peso_____ Talla _____
Datos de salud al nacer: ____________________________________________
3.2.- Alimentación / aspectos nutricionales
Lactancia materna SI ____ NO___ tiempo ________________
Formula láctea SI ___ NO ___ tiempo _________________
Alimentos sólidos desde _____________________________
Presento alergias? SI _____ NO_____
especifique________________________________________________________________________________________________________________________
Presento rechazo a algún alimento? SI ___ NO _____
especifique___________________________________________________________________________________________________________________________
6.- FAMILIA
GRUPO FAMILIAR QUE CONVIVE CON EL NIÑO (A)
Parentesco | Nombre/ apellido | Edad |
7.- DATOS DE LA VIVIENDA
Dirección____________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono de habitación: ______________ tipo de vivienda: ________________
Servicios:_________________________________________________________________________________________________________________________
FICHA DE SALUD
Nombre del alumno (a) : ________________________________________
Edad: ________
Nivel: ________________________
Docente: ____________________________
1:- Datos médicos
visita periódicamente al pediatra? : SI ____ NO ____
Cada cuanto tiempo? _____________________
Presenta control médico por otros especialistas? SI _____ NO _____
Especifique cuales ¿cada cuanto tiempo?
________________________ ____________________________
...