FORMULARIO DE ANAMNESIS
Enviado por jandygu • 8 de Mayo de 2019 • Prácticas o problemas • 3.896 Palabras (16 Páginas) • 177 Visitas
[pic 1] UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS CENTRO UNIVERSITARIO DEL LITORAL ATLÁNTICO C.U.R.L.A. ESCUELA DE ENFERMERÍA ASIGNATURA :
[pic 2] FORMLARIO DE ANAMNESIS RESPONSABLE: FE | ||||||||||
Datos de identificación | Edad : 17 años | |||||||||
Nombre del Paciente: M.E.G. Sexo: F Estado civil: Unión Libre Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Primaria Incompleta Lugar y fecha de nacimiento: Etapa en que ubica al usuario: Adolecente Dirección del Domicilio: S.J.P. Fecha de ingreso: 24 -10-2015 | # de historia clínica: 807,O97 Religión : Evangélica Condición económica : Alta Mediana : X Baja Seguro: no tiene Teléfono: no tiene | |||||||||
1-Percepción de la salud/ manejo de la salud | Antecedentes farmacológicos | |||||||||
Etapa que se ubica al usuario: Joven Adolecente
Dx medico : Embarazo a término por clínica, Alto riesgo Primigesta Adolecente Hipertonía Uterina Antecedentes personales : Ninguno | Manifiesta que no se auto médica y no usa ningún medicamento. | |||||||||
Antecedentes familiares: Madre : Es HTA Hermano : Fuma
Principal motivo de consulta : Puérpera Quirúrgica Historia de la presente enfermedad: Manifiesta que ingreso a la sala de emergencia obstétrica la cual fue evaluada de ahí la ingresaron a la sala de ginecología, en esta sala la evaluaron y tenía problemas en la matriz y porque era un embarazo de alto riesgo le hicieron Cesárea, la prepararon para ingresarla a quirófano, luego la ingresaron a la sala de puerperio. | ||||||||||
Resultados de los procedimientos médicos (exámenes especiales ,exámenes de laboratorio) Examen de laboratorio
Ingreso a sala de puerperio el 23 de octubre de 2015
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Tratamiento médico :
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Habito del gusto: Fuma: SI NO X (FRECUENCIA, CANTIDAD) Alcohol: SI NO X (FRECUENCIA, CANTIDAD) Drogas: SI NO X (FRECUENCIA, CANTIDAD) Higiene: baño: 1 ves al día (habitual veces al día semanal) Lavado de cabello: día por medio (habitual veces al día semanal) Lavado de dientes: dos veces al día (habitual veces al día semanal) Perfil de paciente: Ambiente: Paciente refiere vivir en un lugar muy caliente pero es tranquilo, que es una aldea donde los vecinos son llevaderos y no tiene problemas con nadie no hay delincuencia. Características de la vivienda/ servicios básicos: Casa de paredes de material de concreto, techo de zinc, piso de cemento, con una habitaciones, dos ventanas y dos puertas y un baño sanitario al lado de la casa en la parte de atrás de la casa no tiene patio, no cuenta con servicio de luz eléctrica , agua potable si cuenta y no hayservicio de tren de aseo. Ambiente alrededor de la vivienda: Paciente refiere vivir en un ambiente tranquilo que los vecinos son personas cristianas, que asisten a la iglesia evangélica, que no tiene problemas con nadie, hay árboles en el vecindario y que todos queman la basura. Día típico : Se levantarme a las 6 am de la mañana, se baña , hace desayuno para su marido que se va a trabajar, Luego ella asea la casa, luego lava ropa, hace el almuerzo solo para ella y luego limpia la cocina, sale a caminar con una vecina y luego espera a su esposo para cenar, platican y luego se acuestan a las 9 pm de la noche. 2 NUTRICION METABOLICA | ||||||||||
Preferencia e intolerancia a alimentos: Ella le gusta comer de todo en su casa acostumbra a tomar sopa todos los fines de semana, no tiene una comida preferida. Hábitos alimenticios: En su hogar acostumbra tomar pan con café por las mañanas y cenar tortilla de maíz, comen en el almuerzo espaguetis, arroz, frijoles y guineo, toma avena y agua. | ||||||||||
Tipos de dieta/ dieta especial:
Dificultad de la movilidad para comer:
Dificultad en la deglución:
Cambio en el apetito:
Nauseas
Vomito
Cambio reciente en el peso
Peso /talla actual:
REVICION DE SISTEMA CEFALOCAUDAL | ||||||||||
Subjetivo | objetivo | |||||||||
Estado general: Piel: Estado de cavidad oral: Cara: Cabeza: Cuello: | Me siento débil, me canso al caminar, y cuando se levanta de la camilla con dificultad. Pues siento mi piel un poco seca, tal vez porque no he salido al sol, No tengo cicatrices solo ahorita la de mi cesárea No tengo dolor en mis ensillas, no tengo ninguna muela picada, yo estoy bien. No tengo nada es normal. He tenido un poco de dolor de cabeza, no tengo nada mas ninguna cicatriz, nunca me he pintado el pelo y largo. Nunca he tenido problemas con mi cabello, muevo bien mi cuello. | Paciente se observa cansada, orientada en tiempo y espacio, sabe cómo se llama donde vive. Paciente presenta piel color café, resequedad está libre de equimosis y hematomas. Mucosa oral hidratada, deficiente higiene oral, no presenta gingivitis, ni ninguna señal de infección. No refleja ninguna lesión, su cara es redonda, apariencia pálida. No presenta pediculosis ni infección en el cuero cabelludo, cabello color negro oscuro largo con buena implantación proporcional al reto del cuerpo. No se le observa ninguna anormalidad. | ||||||||
3 ELIMINACION | subjetivo | objetivo | ||||||||
Habito intestinal: Frecuencia Estreñimiento Diarrea características de las evacuaciones Aparato Digestivo o Gastrointestinal | Por mi cesárea me ha costado hacer pupu. Una vez al día.
Nunca he tenido No he tenido Cuando hago pupu me cuesta un por mi cesárea. Nunca cambia mi apetito para comer es el mismo solo que ahorita es por mi cesárea no puedo comer cualquier cosa. | No se logro verificar la versión del paciente ya que durante el tiempo de evaluación el paciente no presento deseos querer evacuar. Se observa un abdomen plano, de apariencia normal, sin presencia de cicatrices, hematomas ni ningún otro signo de alteración física. | ||||||||
Habito urinario: Frecuencia Urgencia Disuria Hematuria Incontinencia Características de la orina Uso de la sonda vesical (fecha de colocación) Aparato Genitourinario | Orino varias veces al día, como tomo bastantes líquidos. Orino de 6 veces al día dependiendo lo que tome. No he tengo problemas para orinar cuando siento voy al baño. No he tenido. No he tenido. Tampoco he tenido Amarilla, sin mal olor. No tengo Si a tenido un poco de ardor al orinar. | Durante la evaluación no fue al baño por lo tanto no lo pude observar. Se observa que no porta sonda vesical Genitales se observan limpios, no muestra signos de infección ni ningún otro problema. | ||||||||
4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Limitación en la capacidad para: Comer/beber Bañarse solo Vestirse Movilidad en la cama Trasladarse Deambulacion Otros Ninguno
Fatiga o cansancio: Inicio: Factores asociados Factores agravantes Factores mitigantes Actividades habituales diarias Actividad de recreación Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular Sistema Musculo Esquelético | No he tenido ningún problema para comer ni beber. Para bañarme ya no ocupo ayuda porque ya me levanto. Por ahorita ya no porque aunque sea despacio me levanto sola.
Hay veces que me siento cansada pero solo es cuando me levanto de la cama Cuando estoy en mi casa hablo con mis familiares y aquí con las otras mujeres. Voy a la iglesia evangélica y a caminar. No tengo ni he tenido problemas para respirar. No padezco del corazón ni de la presión he sido sana de eso. He tenido dolor en la espalda creo que es porque he pasado mucho tiempo acostada, los pies no me han dolido. | Paciente con tratamiento post quirúrgico con 24 hrs de evolución. Paciente muestra un poco evidentes signos de cansancio postquirúrgico realizado. Se observa que se cansa cuando se traslada de la cama a la silla. Se observa que conversa con las demás puérperas. Se observa la comunicación con las otras mujeres de la sala. No se observa que ha tenido dificultan para respirar R 18 x1 A la evaluación se registro una P/A de 110 /60 , y un P de 80 x1 Extremidades superiores e inferiores proporcionales al resto del cuerpo, M.I. tienen una buena movilidad, el resto del cuerpo de buen tono muscular. | ||||||||
5- SUEÑO Y REPOSO | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Hábitos del sueño: Horario Dificultad con el sueño Ayuda a dormí | Me duermo casi toda la noche y me levanto temprano. No tengo ninguna dificultad para dormir cuando me pega sueño me duermo. No tomo nada para dormir. | Paciente se observa tranquila.
Durante el turno se observar episodios de sueño tranquila. | ||||||||
6. COGNITIVO PERCEPTIBLE | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Percepción sensorial: Visual Auditivo Postura y movimientos corporales Gusto Tacto Olfato Reflejos Nivel de conciencia y orientación: Sistema neurológico o nervioso Malestar: Dolor Inicio Duración Localización Intensidad Radiación Factores asociados Factores mitigantes Factores agravantes | No me arden los ojos y no siento ningún malestar en la vista. Escucho bien no tengo problemas para oír. Mis movimientos son un poco lentos pero es por la cesárea que tengo temor que se me abra. Siento todos los sabores en los jugos que toma. No tengo problemas para sentir las cosas ,siento bien todo lo que toco no tengo problemas con eso. No tengo ningún problema para sentir los olores. Muchas veces siento que estoy en quirófano todavía Sé quien soy como me llamo y lo que me paso y porque estoy en el hospital. Me siento algo cansado y un poco mareado tengo dolor en mi herida. Normalmente me duele la herida pero es poco ,como me están poniendo por la vena medicina para el dolor. Cuando estoy mucho tiempo acostada de una sola forma me duele la espalda, pero cuando me cambian de posición siento alivio. | Se pide al paciente que lea un cartel informativo lo cual lo hace sin ningún problema. Se observo que si escucha bien los sonidos los identifica con claridad. Paciente se observa que se levanta con un poco de dificulta por su herida quirúrgica. Al evaluar a la paciente se observa que no a perdido el gusto. Se le pide describir la textura del objeto que se le pone en la mano ( un trozo de algodón) el cual describe sin ninguna dificultad Se evalúa el olfato mediante la aplicación de alcohol en un trozo de algodón y agua en otro trozo de los cuales hace la correcta diferenciación. Al habla con ella se distrae un poco. Se realiza escala de Glasgow la cual da 15/15 Se observa cansada y somnolienta. Paciente refleja repetidas facies de dolor debido a procedimiento quirúrgico practicado. Se le educa sobre la importancia de cambiar de posición durante al menos C/ 3 horas para evitar la aparición de ulceras por decúbito y de igual manera para el alivio del malestar físico causado por estar en una solo posición por largos periodos de tiempo. | ||||||||
7. Auto percepción /auto concepto | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Como se describe así mismo? Estado emocional Ha habido cambios en su cuerpo o en las actividades que puede realizar desde que comenzó la enfermedad Que piensa en relación al presente y futuro | Me considero una mujer trabajadora, tranquila que no busco problemas con nadie. Me siento muy feliz porque ya tengo a mi bebe y saber que soy madre es lo mejor aun que no era planeado pero estoy alegre. Si he cambiado ya que me hicieron cesárea y no podre hacer muchas cocas, tengo miedo de levantarme de la cama nada mas por eso. Pues que quiero que me den el alta médica para poder ocuparme de mi familia. | Paciente se muestra segura de ser como es al describirse a si mismo. Al hablar de su situación lo hace con tono de vos suave con mirada alegre con un poco de preocupación por su bebe ya que es el primero. Se observa el cambio que tiene por su cesárea en su cuerpo. Paciente refiere tener dieta pará mejorar lo más pronto posible y irse para su casa. | ||||||||
8. ROL DE RELACIONES | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Comunicación Comprensión del lenguaje Habla otro idioma Dificultades de habla Estado del habla: Normal Disartria Afasia Responsabilidades en el hogar Que piensa su familia de su enfermedad y tratamiento | Pues todo lo que voy hacer se lo informo a mi pareja siempre le comunico y siempre le digo las cosas que no me gustan. Solo hablo el español. No tengo ningún problema para poder hablar. Hablo normal. No tengo No tengo Solo de estar en mi casa esperando a mi marido para darle comida, de ahí solo me ocupo de el aseo de la casa. Mi familia decidió apoyándome en mí parto en cuanto al cuidado de mi persona, gracias a dios tengo una familia muy unida y todos me han expresado su apoyo económico a un teniendo marido. | Paciente responde con seguridad todo lo que se le pregunta sin ningún problema. No presenta ningún tipo de dificultad para expresarse lo hace con fluidez. No muestra signos de alteración del habla. No se observa Sus familiares se mantienen muy al pendiente de ella y colaboran en todo lo que se les solicita. | ||||||||
J. L. C 30 años esposo E. S 17 años [pic 3] FAMILIOGRAFO
[pic 4][pic 5] [pic 6][pic 7] [pic 8][pic 9]
[pic 10] RN (hija)
Quien e la persona que le da más apoyo: De mi mama y de mi compañero de hogar. | ||||||||||
9. Sexualidad Reproducción Cambios o problemas en sus relaciones sexuales. | subjetivo No había tenido ningún problema para tener relaciones sexuales con mi pareja.
| Objetivo Paciente responde bastante seguro no tener problemas con su sexualidad. | ||||||||
10. Afrontamiento – Tolerancia al stress | subjetivo | Objetivo | ||||||||
Toma de decisiones: Independiente Asistida A tenido situaciones difíciles últimamente Que reacciones a presentado Ante estas situaciones | Las decisiones que tienen que ver con mi persona las tomo yo aunque en la mayoría de las veces las comparto con mi pareja. Pues la verdad que no he tenido aunque en lo económico no estoy bien, pero eso es lo de menos. Pues ninguna en especial ya que este embarazo a pesar de todo me ha hecho sentir bien ya conociendo mi hija. | Paciente se expresa muy seguro de lo que responde Refleja estar consciente de sus vivencias y le impacto que estas han dejado en su vida. | ||||||||
11.VALORES – CREENCIAS | subjetivo | objetivo | ||||||||
Es importante la práctica religiosa en su vida Como practica la religión: Creencias sobre la medicina natural | Anteriormente no asistía a la iglesia, pero antes de tener mi hija había estado asistiendo a la iglesia mas seguido. Solo pienso en lo misericordioso que es Dios y de cómo me ama y eso me hace asistir a la iglesia mas seguido. Yo creo en las plantas medicinales porque fui criada en una familia que las utilizaban bastante. | Paciente muestra una actitud positiva al expresar su necesidad de asistir a la iglesia. Muestra practicar el uso de plantas medicinales para tratar enfermedades comunes | ||||||||
EXAMEN FÍSICO | ||||||||||
Apariencia general: Paciente femenina lucida consiente y orientada en posición decúbito dorsal canalizad, con cobertura antibiótica, el cual presenta facies de dolor debido a intervención quirúrgica. | ||||||||||
Constitución física: Mujer de contextura normal con extremidades superiores e inferiores proporcionales al resto del cuerpo | ||||||||||
Edad aparente Paciente cursando etapa de adolecente joven el cual aparenta la edad que tiene. | ||||||||||
Estatura Paciente de estatura promedio el cual mide 1. 47 metros | ||||||||||
Conformación Paciente presenta simetría corporal de apariencia normal | ||||||||||
Características del lenguaje Al hablar no muestra signos de alteraciones del habla ya que habla con claridad y sin ninguna dificultad. | ||||||||||
Postura Paciente en posición de cubito con miembros superiores normales. | ||||||||||
Movimientos corporales Movimientos corporales voluntarios e involuntarios presentes. | ||||||||||
Presentación corporal Paciente con vestimenta intrahospitalaria limpia acompañada de su recién nacido, cabello largo lizo, uñas de manos y pies cortas y limpias. | ||||||||||
Grado de cooperación Paciente colaboradora y responde con buena voluntad cada interrogante. | ||||||||||
Evidencia de enfermedad | ||||||||||
Cabeza Redonda ovalada proporcional al resto del cuerpo, cabello negro, con buena implantación no presenta cicatrices, masas ni otros signos que hagan sospechar patología. | ||||||||||
Cara Forma ovalada simétrica proporcional a la cabeza, piel no presencia de cicatrices , ausencia de masas patología. | ||||||||||
Ojos Reactivos a la luz, parpados íntegros con buena oclusión e implantación de pestañas, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales, no muestra ninguna alteración visual. | ||||||||||
Oídos Pabellón auricular bien implantado proporcional al resto del cuerpo, flexible a la manipulación, conducto acústico de apariencia saludable, libre de cerumen, inflamación, descamación u otros cuerpos extraños. | ||||||||||
Nariz Simétrica proporcional a la cara no presenta enrojecimiento, hinchazón o bultos, tabique sin desviación no presenta aleteo nasal; las fosas nasales se observan limpias sin rrinorea, epistaxis, cianosis, secreción purulenta, no requiere ayuda para la oxigenación. | ||||||||||
Oro faringe Labios; delgados de coloración pálida, proporcionales al resto del rostro, sin ulceraciones, mucosas orales hidratadas, lengua promocional a la boca de coloración rosada, sin movimientos involuntarios, paladar y úvula se observan rosados, movimiento mandibular normal. | ||||||||||
Cuello De complexión delgada, de tamaño regular, color igual al resto del rostro, no se observan manchas, inflamación, lesiones, lunares, edema, prurito ni ningún otro signo de alteración, a la palpación no se encontró ganglios inflamados, no presenta rigidez ni evidencia de regurgitación yugular. | ||||||||||
Tórax Simétrico proporcional al resto del cuerpo, ausencia de vello púbico masas o bultos patológicos. | ||||||||||
Pulmones Con buena expansibilidad, a la auscultación se escuchan limpios, libre de crepitos u otros ruidos patológicos. | ||||||||||
Corazón Se registra una FC de 80 L x1 se escucha buen ritmo y tono cardiaco, no se escuchan ritmos que hagan sospechar patologías, | ||||||||||
Mamas simétricas proporcionales al resto del tórax, no presenta ginecomastia ni ninguna otra alteración física que indique patología. | ||||||||||
Abdomen Plano, blando y depreciable doloroso a la Palpación por su cesárea, ruidos peristálticos ausentes, presencia de cicatrice, no presenta masas. | ||||||||||
Musculo esquelético Simetría en ambos miembros superiores e inferiores, con limitado movimiento en M.I. no sé observan alteraciones motoras congénitas. | ||||||||||
Sistema nervioso Paciente consiente orientada en tiempo lugar y persona con evidentes reacciones a estímulos realizados |
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