Accidente ofidico. Mecanismo de acción del veneno

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA

La distribución de las serpientes es variada a nivel mundial; encontrándose desde los océanos y las zonas periárticas del norte de Europa, hasta los áridos desiertos de Tasmania en el hemisferio sur, la única zona del mundo libre de serpientes es la Antártica.

En el mundo existen más de 3000 especies de serpientes, de las cuales el 10% son venenosas y responsables de las mordeduras en humanos, causando aproximadamente 3 millones de accidentes por año, con más de 150.000 muertes, hecho de gran importancia en los trópicos, donde la población más afectada es la del área rural 1. Es por esto que en Colombia, la ofidiotoxicosis se mantiene como un importante problema de salud pública, puesto que a pesar del sub - registro debido a factores como el curanderismo y la medicina tradicional, se notifican en promedio 3000 accidentes ofídicos por año, con una incidencia de 7.5 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad entre 150 y 250 casos por año. La gran mayoría de accidentes ocurren en el área rural y su incidencia anual está sujeta a una importante variación climática. Debido a que cerca del 90% de las mordeduras ocurren en hombres en edad productiva, comprometiendo sus extremidades, especialmente las inferiores, el accidente ofidico adquiere particular relevancia como enfermedad ocupacional si se consideran las complicaciones asociadas, sicológicas y físicas, siendo la amputación de extremidades, la más grave de todas.2, 3 Las regiones más afectadas son la Andina, Caribe y Pacífica, con una alta proporción en los departamentos de Antioquia y Chocó (25%) 4. En nuestro país se han descrito 70 géneros y 246 especies, de las cuales 47 son venenosas, siendo las de mayor interés epidemiológico por ser responsables del 90-95% de los envenenamientos, las serpientes de la familia Viperidae o serpientes de fosa (dentición solenoglifa), especialmente los géneros Bothrops (0-1.200 msnm), Portidium, conocida como patoco o patoquilla (0 - 1.400 msnm), Bothriechis, conocida como cabeza de candado o víbora de tierra fría(0 - 2.500 msnm), Bothriopsis y Bothrocophias en orden de importancia (antigua división del género Bothrops en Colombia). El 2% de los accidentes son ocasionados por el género Lachesis, conocido como verrugoso (0-1.200 msnm), específicamente las especies Lachesis acrochorda y L muta; el 1% se debe al género Crotalus o cascabel, especie Crotalus durissus cumanensis, antes conocido como C. durissus terrificus en Sur América. 1% es causado por las serpientes de la familia Elapidea, subfamilia Elapinae (dentición proteroglifa, 0-2.200 msnm), conformada por las distintas especies de Micrurus o corales verdaderas los accidentes restantes (1-5%) son provocados por serpientes no venenosas como las familias Colubridae y Boidae (dentición aglifa, con excepciones de algunas opistoglifas en al familia Colubridae). 5, 6,7.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO

Efectos locales y sistémicos de los venenos.

Con relación al veneno, este es una secreción viscosa blanco - amarillenta de gran complejidad química que puede poseer hasta 30 fracciones diferentes, entre proteínas o péptidos con actividad enzimática o farmacológica; aminoácidos libres; ácidos orgánicos; azúcares como glucosa, manosa y galactosa; aminas biógenas como acetilcolina, histamina, serotonina; acidos grasos; agua, detritos celulares, iones como sodio, calcio y zinc; hialuronidasa, enzima que facilita la difusión del veneno a los tejidos; riboflavina y L-aminoácido-oxidasa responsables del color amarillo del veneno y de las propiedades antibacterianas respectivamente. El veneno de las diferentes especies y aún de la misma especie varía en su constitución según la edad de la serpiente, la localidad geográfica, la época del año y otros factores, teniendo en cuenta que los venenos del mismo género tienen reactividad cruzada con algunas fracciones de los venenos de otros géneros de la misma familia. 5,7.

Los efectos producidos por los venenos se pueden dividir en locales y sistémicos. El veneno de las serpientes que conforman el antiguo género Bothrops y Lachesis, se caracteriza por producir efectos locales como edema, hemorragia, flictenas, mionecrosis y dermonecrosis, sin embargo el género Bothriechis no produce efectos locales marcados. Además producen también efectos sistémicos como hipotensión, alteración de las pruebas de coagulación (desfibrinación, coagulopatía) con sangrado local y sistémico además de la toxicidad renal y muscular. Es importante aclarar que el veneno del género Portidium es no coagulante por lo que no produce coagulopatía.

El veneno del género Crotalus produce pocos efectos locales, siendo predominantemente neurotóxico, miotóxico (mioglobinuria), nefrotóxico y desfribinante, siendo el veneno más letal de los venenos de serpientes terrestres colombianas. El veneno de las corales es esencialmente neurotóxico y miotóxico. 5,8.

La función principal del veneno es facilitar la captura y digestión de la presa.

Principales componentes del veneno (5, 7,8):

• Fosfolipasa A2 (PLA2): Se dividen en dos grupos: I y II según la estructura primaria y enlaces disulfuro. Representan el componente más importante de los venenos de serpientes, responsables del efecto catalítico, de la mionecrosis, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemólisis y del efecto anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria.

• Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso molecular, responsables de la lesión de la pared y endotelio capilar, de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal, generando el daño de la célula endotelial, hemorragia local y / o sistémica, formación de flictenas en la piel y necrosis hemorrágica, esta última conlleva a fibrosis y es la responsable de las secuelas por pérdida de segmentos de la extremidad.

• Neurotoxinas: Afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis fláccida. Pueden ser presinápticas o B-neurotoxinas como la de C.d.terrificus o postsinápticas o ɑ-neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes marinas, teniendo en cuenta que en el género Micrurus, existen algunos venenos con efecto pre y post sináptico. Existen otros tipos de neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas, las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinápticos, incrementando la liberación de acetilcolina, y las kappatoxinas que producen estimulación del sistema nervioso autónomo.

Los síntomas producidos por el efecto neurotóxico son: ptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía, visión borrosa, sialorrea, parálisis de la deglución y de los músculos respiratorios

• Miotoxinas: se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas: las de bajo peso molecular (crotamina), las cardiotoxinas (elápidos) y la PLA2 miotóxicas que adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorraginas (PMs) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis en el proceso de reparación y secuelas. Todas estas afectan a las fibras musculares. Como consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular, aumento de los niveles de creatinkinasa, mioglobinuria, falla renal e hiperpotasemia secundaria.

• Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias: luego de la inoculación del veneno se potencia la liberación de sustancias vasoactivas o proinflamatorias, se produce liberación de histamina por la degranulación de los mastocitos secundaria a la acción de la PLA2; se produce un aumento en los niveles bradiquinina, por la acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. Se potencia la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando además la quimiotáxis de células inflamatorias y macrófagos.

• Nefrotoxinas: Pueden producir daño primario directo al tejido renal, manifestado por glomérulonefritis hemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda o necrosis cortical, como un daño secundario, secundario a condiciones como hipovolemia, hipotensión o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal aguda (IRA).

DIAGNOSTICO

Este se puede establecer mediante tres métodos, siendo los dos primeros los más utilizados por ser prácticos (4,5,7).

1. Etiológico. Se fundamenta en la identificación de la serpiente, lo cual es posible en el 50-70% de los casos. Se realiza según la descripción que hace el paciente de la serpiente agresora y su confirmación con fotos. En otros casos el paciente lleva el ofidio al centro de salud.

2. Clínico. Es el más práctico, pues permite la clasificación del envenenamiento y la gravedad del mismo según el género de la serpiente y no según la especie.

a. El veneno Bothropico es proteolítico, edematizante, coagulante, desfibrinizante, hemorrágico, necrosante y nefrotóxico.

b. El veneno Lachesico, comparte las mismas características del veneno Bothropico desde el punto de vista local y sistémico, teniendo en cuenta que se pueden presentar algunas manifestaciones neurotóxicas por estimulación vagal (vagotónico) como bradicardia, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, diaforesis.

c. El veneno Elapidico, es fundamentalmente neurotóxico (paralizante) como se mencionó anteriormente, pero se debe considerar además un efecto miotóxico en algunos casos, lo cual se ha demostrado in vitro.

d. El veneno crotálico, no produce efectos

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