COMO SE DA EL CUESTIONARIO DIETÉTICO

CUESTIONARIO DIETÉTICO

Datos personales:

Nombre________________________________________________________________

Apellidos:______________________________________________________________Fecha de nacimiento:__________________Sexo:_______________________________

Otros (E-mail):__________________________________________________________

Motivos de consulta

 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

DATOS ANTROPOMÉTRICOS

Indícame:

Peso:

Altura:

Perímetro de muñeca:

Perímetro cintura (a la altura del ombligo):

Perímetro cadera:

DATOS CLÍNICOS

Patología previa:                 Si                 No

Especificar: ________________________________________

Edad diagnostico:____________________________________ 

Complicaciones: ____________________________________ 

Alergias alimentarias:        Si                 No

Especificar:________________________________________ 

Intolerancia alimentaria:        Si                 No

Especificar:________________________________________ 

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Obesidad___ Diabetes___ Hipertensión___ H.Colesterolemia___H.trigliceridemia___

ACTIVIDAD FÍSICA: Marca con una X

Muy ligera: __ (actividades sentado o de pie mayoritariamente sin mucho esfuerzo)  Ligera:____ (actividades de pie mayoritariamente, paseos, salidas, etc) Moderada:____ (actividad dinámica como salir a correr varios días en semana) Pesada:_____  (actividad diaria intensa, como cargar peso, gimnasio, etc..)

Tipo: _________________ Frecuencia: __________________________________ Duración: ________________________________________________________

Descríbeme las actividades que realizas en un día normal de la semana. Nª de horas que duermes, Nº de horas sentado, paseo, ejercício, etc...

Ahora, descríbeme tu actividad de un sábado cualquiera.

Hábitos alimentarios

[pic 3]

Número ingestas: Señala con una X

Desayuno

Merienda

Almuerzo

Cena

Recena:

Ha llevado alguna dieta especial ________________________Cuántas___________

Tiempo _________________Motivo__________________________________

 Resultados_________________________________________________________

Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___ Cuál___________________

 Actividad física:

Muy ligera:____ Ligera:____ Moderada:____ Pesada:_____ 

Tipo_______________________ Frecuencia:______ Duración:_________ 

Consumo (frecuencia y cantidad):

Tabaco_________ Alcohol _________Café_____________ 

Estilo de vida

Lugar y entorno social de las comidas ¿Dónde y con quién?_______________________

______________________________________________________________________

¿En qué horarios?________________________________________________________

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