Caso clinico Paciente varón de 64 años de edad

CASO CLINICO

Paciente varón de 64 años de edad, de ocupación docente de educación física. Procedente del distrito de Moche. Refiere que inicia sus molestias hace 6 días con malestar general, decaimiento, sensación de alza térmica no cuantificada, tos poco exigente con expectoración clara, por lo que acude a establecimiento farmacéutico donde le indica antiinflamatorios y expectorantes, con mejoría parcial de los síntomas.

Luego de 3 días se incrementa la tos y se agrega expectoración amarillenta, disnea a moderados esfuerzos y nuevamente sensación de alza térmica no cuantificada. El día del ingreso al hospital presenta incremento de disnea presentándose a leves esfuerzos por lo que decide acudir a emergencia del hospital.

Antecedentes: Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, controlada y medicada regularmente. PA habitual oscila entre 120-130/80-90mmHg. Niega alergias.

Al examen físico presenta:

FR: 36 x min. FC: 98 x min. PA: 100/60 mmHg. Tº: 35,7ºC. Sat O2: 88%. Peso: 78 kg. Talla: 1.85m.

Aparente mal estado general, mal estado de hidratación, mal estado de nutrición.

Piel sudorosa, cianosis en labios y uñas. Palidez +/++++. No edemas.

Aparato respiratorio: Dilatación notable de las narinas al momento de la inspiración. Se observa tiraje subcostal y retracciones musculares de esternocleidomastoideo, escalenos, e intercostales. Frémito vocal incrementado en la base del hemitórax derecho donde se percibe disminución del murmullo vesicular y concomitantemente, crepitantes y soplo tubárico. Movilización de secreciones con la tos.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos regulares, no soplos.

Resto del examen no contributario.

Hemograma (al ingreso): Leucocitos: 5,800 (A:16, S: 50, E:4, B:1, L:25, M: 4)

PCR: 104 mg/L.

Terminos nuevos:

Decaimiento:

Alza térmica no cuantificada.

Tos

Expectoración.

Disnea

Taquipnea

Taquicardia.

Hipotensión arterial.

Hipotermia.

Hipoxia.

Diaforesis

Cianosis

Palidez.

Aleteo nasal

Tiraje subcostal

Retracciones musculares

Frémito vocal

Murmullo vesicular

Soplo tubarico

PCR

Datos relevantes:

1. Varón de 64 años.
2. Mal estado general hace 6 días.
3. Sensación de alza termina no cuantificable.
4. Tos con expectoración amarillenta.
5. Disnea progresiva
6. Antecedentes: Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, controlada y medicada regularmente.
7. Taquipnea
8. Taquicardia.
9. Hipoxia.
10. Hipotermia..
11. diaforesis
12. cianosis en labios y uñas.
13.  Palidez +/++++.
14. Aleteo nasal.
15.  tiraje subcostal
16. .Frémito vocal incrementado en la base del hemitórax derecho
17.  murmullo vesicular disminuido
18. crepitantes
19.  soplo tubárico.
20. Hemograma (al ingreso): Leucocitos: 5,800 (A:16, S: 50, E:4, B:1, L:25, M: 4).
21. PCR: 104 mg/L.

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