Desequilibrio Acido Base

DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

El equilibrio ácido-básico es un proceso complejo en el cual participan múltiples órganos para mantener relativamente constantes una serie de balances interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico, equilibrio osmótico y volemia.

Si se producen cambios en alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será tratar de volverlos a sus límites normales, afectando en un mínimo a otros equilibrios.

La concentración de hidrogeniones (H+) en los líquidos del organismo es una de las variables biológicas más estrechamente controladas. Esto se debe a que la producción de estos iones por el metabolismo es cuantiosa.

Cambios relativamente pequeños en su concentración pueden producir trastornos graves en múltiples órganos y enzimas: un aumento en la concentración de H+ que se traduzca por una caída del pH por bajo de 7,20 produce depresión del SNC, disminución de la contractilidad cardíaca, disminución de la respuesta inotrópica miocárdica a catecolaminas, hiperkalemia, arritmias, etc.; y si cae a 6,9 es incompatible con la vida. Un pH sobre 7,55 causa serios trastornos y sobre 7,8 lleva a la muerte.

Los trastornos del equilibrio ácido base son aquellos que afectan el balance ácido-base normal y que causa como consecuencia una desviación del pH sanguíneo. Existen varios niveles de severidad, algunos de los cuales puede resultar en la muerte del sujeto.

El equilibrio ácido-base puede alterarse por dos tipos de mecanismos fundamentales.

a) Cambios en la función respiratoria, con aumento o disminución de la PaCO2 y, por lo tanto, del H2CO3.

b) Cambios en la concentración plasmática de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias, llamadas corrientemente "metabólicas".

En la mayoría de los casos de trastornos del equilibrio ácido-base es posible distinguir dos fases:

a) una aguda, durante la cual están operando sólo las compensaciones que pueden actuar rápidamente.

b) una crónica, en la cual todos los mecanismos compensatorios están funcionando plenamente.

Tres sistemas permiten eliminar dicha carga:

1.- Sistemas buffer o neutralizadores: formados por un ácido débil y una sal de ese ácido.

Existen varios de estos sistemas de localización intra y extracelular: proteinatos/proteínas, fosfato bibásico/fosfato monobásico, bicarbonato/ácido carbónico. De ellos, el principal condicionante del pH en los líquidos corporales es el bicarbonato/ácido carbónico.

2.- Sistema pulmonar: como el CO2 es estimulante del centro respiratorio, la ventilación se adecua a las necesidades de ahorro o eliminación del mismo.

3.- Sistema renal: es el sistema de ajuste definitivo, par ello dispone de 3 mecanismos:

a) Reabsorción de bicarbonato sódico.

b) Eliminación de fosfato monosódico hasta un pH de 4,8(acidez titulable)

c) Formación de amoniaco.

Cuando se produce una sobrecarga ácida, es neutralizada por la actuación secuencial de diversos mecanismos:

1. Torrente sanguíneo: factor de dilución, de acción inmediata.

2. Sangre: actúan sistemas buffer extracelulares y eritrocitarios de forma inmediata.

3. Tejidos: contienen sistemas buffer que actúan en 2-4 horas.

4. Pulmón: elimina CO2, actúa en 10-30 min.

5. Riñón: elimina ácidos y reabsorbe bicarbonato, actúa durante horas-días.

CLASIFICACIÓN

Al exceso de ácido se le llama acidosis (tiene un pH inferior a 7,35) y un exceso en las bases se llama alcalosis (pH superior a 7,45). El proceso que hace un desequilibrio en la acidez sanguínea es clasificada en función de la etiología de la alteración (bien sea respiratoria o metabólica) y la dirección del cambio en el pH (acidosis o alcalosis). En consecuencia, existen cuatro tipos básicos de trastornos:

• Acidosis respiratoria

• Alcalosis respiratoria

• Acidosis metabólica

• Alcalosis metabólica

• Trastornos mixtos

Proceso pH

dióxido de carbono

compensación

acidosis metabólica

baja sube respiratoria

acidosis respiratoria

baja sube renal

alcalosis metabólica

sube baja respiratoria

alcalosis respiratoria

sube baja renal

Compensación respiratoria de la acidosis y alcalosis metabólica

• Acidosis metabólica (pH ↓; [HCO3-] ↓; PCO2↓)

La ventilación alveolar también se ve afectada si el pH baja, puesto que el organismo tiende a volverlo a su valor normal, se estimulan los quimiorreceptores centrales y se aumenta el nivel de ventilación (hiperventilación) para hacer descender la PCO2 y llevar al pH a su valor normal, conociéndose esta situación como acidosis metabólica compensada.

• Alcalosis metabólica (pH ↑; [HCO3-] ↑; PCO2 ↑)

Si el bicarbonato aumenta, también aumenta el pH. El organismo trata de compensarse hipoventilando, disminuyendo el nivel de ventilación y aumentando la PCO2, llevando el pH a un valor normal, en cuyo caso se conoce como alcalosis metabólica compensada.

La compensación respiratoria de los trastornos metabólicos se produce de forma inmediata (en cuestión de minutos u horas), puede necesitar de 12-24h. para ser completa. Y, a veces, la restauración última depende de la excreción renal del exceso de ácido y tarda 5-6 días en ser completa.

Compensación metabólica de la acidosis y alcalosis respiratoria

Los riñones proporcionan la compensación de los trastornos ácido-básicos mediante la regulación de la reabsorción de bicarbonato.

• Acidosis Respiratoria(pH ↓; [HCO3-] ↑; PCO2 ↑)

Se estimula la reabsorción de bicarbonato y el aumento de bicarbonato sérico compensa el descenso de pH producido por el aumento de PCO2.

• Alcalosis Respiratoria (pH ↑; [HCO3-] ↓; PCO2 ↓)

Se inhibe la reabsorción de bicarbonato y al disminuir la concentración plasmática de bicarbonato se normaliza el pH que estaba aumentado por el efecto de la disminución de la PCO2.

La respuesta empieza a producirse entre 6-12h. después de la aparición del trastorno ácido-base respiratorio y requiere unos días (entre 5-6) para conseguir su efecto máximo.

Todas las respuestas compensadoras tienen límites, agotándose estos mucho antes en personas con patología pulmonar o renal.

ETIOLOGÍA

Hay muchas razones por las que se puede ocurrir cada uno de los cuatro procesos ácido-base aberrante. En términos generales, las fuentes de ganancia de ácidos en el sistema incluyen:

• Retención de dióxido de carbono.

• Producción de ácidos no volátiles del metabolismo de las proteínas y otras moléculas orgánicas.

• Pérdida de bicarbonato en las heces o la orina.

• Ingesta de ácidos o precursores de ácidos.

• Algunas fuentes de pérdida de ácidos incluyen:

• Uso de iones de hidrógeno en el metabolismo de diversos aniones orgánicos.

• Pérdida de ácido por el vómito o la orina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

• Acidosis metabólica:

Anorexia, fatiga, deshidratación, confusión, letargia, estupor, coma, taquicardia, hipotensión arterial, taquipnea, disnea, fatiga de músculos respiratorios, Respiración de Kussmaul.

• Acidosis respiratoria:

Confusión, coma, convulsiones, alteraciones del ritmo cardiaco, Hipotensión arterial, cefalea.

• Alcalosis metabólica:

Apatía, vomito, bulimia, confusión, arritmias cardiacas, hiperreflexia, convulsiones, hiporreflexia.

• Alcalosis respiratoria:

Vértigo, marea, ansiedad, euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de conciencia, mioclonus, asterixis, taquicardia, arritmias, dolor precordial.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

1- Solicitar gasometría arterial cuando se sospeche un desequilibrio acido base, en caso de acidosis solicitar Na, k, Cl, Ca y Mg séricos.

2- Realizar el diagnostico gasométrico de las 4 alteraciones primarias del equilibrio acido base y analizar la relación de PaO2 y saturación arterial de oxigeno con el pH.

3- En los pacientes con acidosis metabólica calcular la brecha anionica (BA) e identificar el tipi fisiopatológico al que pertenece.

4- Determinar niveles séricos de albumina para realizar el cálculo corregido de la brecha anionica.

5- Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metabólica.

6- Cuando la historia clínica y el examen físico sugieren estado de hipofunción (choque) se recomienda medir marcadores de perfusión inadecuada como lactato sanguíneo o déficit de base.

7- Realizar electrocardiograma en caso de arritmias.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Se caracteriza por hipo ventilación alveolar y se manifiesta por una PaCO2 superior a 45 mmHg y un pH < 7,35, y por lo tanto, un aumento de la concentración de H+.

En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crónica o compensada. Esta diferenciación es clínicamente útil, ya que el análisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clínicos permite evaluar la capacidad compensatoria del riñón o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio ácido básico.

La causa de la acidosis respiratoria es la insuficiencia respiratoria aguda producida por neumonía, edema agudo de pulmón, paro cardiaco, laringoespasmo

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