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FICHA COSMETOLOGICA

19801218Documentos de Investigación15 de Noviembre de 2019

408 Palabras (2 Páginas)471 Visitas

Página 1 de 2

FICHA COSMETOLOGICA

Fecha de creación ___________________    Motivo de consulta: ___________________________________________

  1. Datos básicos

Nombre:

_____________________

Doc. Identidad:

___________________

Fecha de nacimiento:

____________

Teléfono:

____________________

Dirección:

__________________

Ocupación

____________

  1. Antecedentes personales

Patológicos

Cáncer

si

no

Diabetes

si

no

Hipertensión

si

no

Marcapaso

si

no

Epilepsia

si

no

Problemas Circulatorios

si

no

Hipoglicemia

si

no

Dermatitis

si

no

Tiroides

si

no

Quirúrgicos

Cirugía médica

si

no

Cual

_____________________________

Fecha

_____________

Cirugía estética

si

no

Cual

____________________________

Fecha

_____________

Odontológica

si

no

Cual

___________________________

Fecha

_____________

Ginecológicos

Fecha ultima menstruación

___________________________________

Partos

___________________________________

Lactando actualmente

si

no

Menopausia

___________________________________

Método de planificación

___________________________________

Tóxicos

Alimento

______________

Tópico

__________________

Inhalado

____________

Rinitis

_____________

Asma

____________________

Psicosociales

Fuma

si

no

Consume alcohol

si

no

Droga psicoactiva

si

no

Tratamientos alternos

Medico

____________________________

Estético

____________________________

Odontológico

____________________________

Medicamentos

____________________________

  1. Antecedentes familiares

Patológicos

Cáncer

si

no

Diabetes

si

no

Hipertensión

si

no

Marcapaso

si

no

Epilepsia

si

no

Problemas Circulatorios

si

no

Hipoglicemia

si

no

Dermatitis

si

no

Tiroides

si

no

  1. Hábitos alimenticios

Desayuno

_______________________________________

Hora

_____________

Medias nueves

_______________________________________

Hora

_____________

Almuerzo

_______________________________________

Hora

_____________

Onces

_______________________________________

Hora

_____________

Cena

_______________________________________

Hora

_____________

Otros

_______________________________________

Consumo de agua

_______________________________________

Ejercicios

_______________________________________

  1. Observaciones
  1. Pigmentación

Rosada

si

no

Grisácea

si

no

Amarillenta

si

no

Morena

si

no

Pálida

si

no

Efélide

si

no

Lentigos solares

si

no

Vitíligo

si

no

Nevus

si

no

lentigos seniles

si

no

Tinción berloq

si

no

Melasmas

si

no

Albinismo

si

no

  1. Tono

Atonía

si

no

Normal

si

no

Ritidez dinámica

si

no

Surcos

si

no

Líneas de expresión

si

no

Ritidez estática

si

no

5.3 Queratinización

Hiperqueratosis

si

no

Queratosis

si

no

Queratosis actínica

si

no

Queratosis pilaris

si

no

Ictiosis

si

no

Siringomas

si

no

Verruga plana

si

no

Verruga vulgar

si

no

5.4 Pilosas

Alopecia

si

no

Hipertricosis

si

no

Piebaldismo

si

no

Hirsutismo

si

no

5.5 Cicatrización

Atrófica

si

no

Hipertrófica

si

no

Queloide

si

no

Acrómica

si

no

Hipercromica

si

no

 

5.6 Circulatorios

Eritema

si

no

Telangiestasias

si

no

Rosácea

si

no

Cupersosis

si

no

5.7 Hidratación

Profunda

si

no

Reseca

si

no

Superficial

si

no

5.8 Sebáceos

Comedones abiertos

si

no

Pústulas

si

no

Quistes de Millium

si

no

Comedones cerrados

si

no

Nódulos

si

no

Ostium folicular

si

no

Pápulas

si

no

Quistes

si

no

5.9 Textura

Piel fina

si

no

Piel gruesa

si

no

Piel muy fina

si

no

Piel muy gruesa

si

no

5.10 Biotipo cutáneo

Grasa

si

no

Acneica

si

no

Mixta

si

no

Grasa deshidratada

si

no

Asfíctica

si

no

Desvitalizada

si

no

Seca

si

no

Eudermica

si

no

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _______________________________________________________ identificada (o) con C.C. _____ ti ______ CE _____Número____________________

...

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