FORMATO DE RAMS

Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

"ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.

LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MÁQUINA O A COMPUTADORA"

AVISO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS:

No. DE NOTIFICACIÓN ( de acuerdo a origen) No. DE NOTIFICACIÓN (general) No DE NOTIFICACIÓN (laboratorio)

DATOS DEL PACIENTE:

INICIALES DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTATURA (cm) PESO (kg)

AÑO MES DÍA AÑOS MESES F M

DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA:

FECHA DE INICIO DE LA REACCIÓN

DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA (INCLUYENDO LOS DATOS DE EXPLORACIÓN Y DE LABORATORIO)

CONSECUENCIAS DEL EVENTO

RECUPERADO SIN SECUELA MUERTE-DEBIDO A LA REACCIÓN ADVERSA NO SE SABE

RECUPERADO CON SECUELA MUERTE-EL FÁRMACO PUDO HABER CONTRIBUIDO

NO RECUPERADO MUERTE- NO RELACIONADA AL MEDICAMENTO

INFORMACIÓN SOBRE EL MEDICAMENTO SOSPECHOSO:

NOMBRE GENÉRICO DENOMINACIÓN DISTINTIVA LABORATORIO PRODUCTOR

NÚMERO DE LOTE FECHA DE CADUCIDAD DOSIS

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