FORMULARIO DE VIGILANCIA EXPOSICION A FLUIDOS BIOLOGICOS DE RIESGO
Enviado por Patricia U. Herrera • 28 de Julio de 2019 • Síntesis • 935 Palabras (4 Páginas) • 105 Visitas
DIA | MES | AÑO | HORA |
FORMULARIO DE VIGILANCIA EXPOSICIÓN A FLUIDOS BIOLOGICOS DE RIESGO
ANTECEDENTES DE AFECTADO
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
M |
F |
RUN: ________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/_____ EDAD: _____ SEXO:
DOMICILIO: _______________________________ TELEFONO: _______________CORREO ELECTRONICO: _________
FECHA DE EXPOSICIÓN: ___/___/___ HORA DE EXPOSICIÓN: ___: ___
LUGAR DE OCURRIENCIA DE EXPOSICIÓN: _____________________________ SERVICIO O UNIDAD: ______________
TECNICO PARAMEDICO | ASISTENTE DENTAL | RECOLECTOR DE BASURA | |||
DENTISTA | ENFERMERO (A) | GUARDIA DE SEGURIDAD | |||
TECNOLOGO MEDICO | MEDICO | OTRO: ¿Cuál? | |||
AUXILIAR DE SERVICIO | MATRON (A) |
ACTIVIDAD:
VACUNACION CONTRA HEPATITIS B NO SI NUMERO DE DOSIS: _____________
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ESTADO INMUNE FRENTE A HEPATITIS B : RESPONDEDOR NO RESPONDEDOR DESCONOCIDO
ANTECEDENTES DE LA EXPOSICION
TIPO DE EXPOSICION
Percutánea Mucosa Cutánea OTRO: ¿Cuál? ______________________
Corte Ocular Dermatitis
Pinchazo Nasal Quemadura
Inoculación Oral Heridas
FLUIDO BIOLOGICO OTRO: ___________
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