FORMATO DE INSCRIPCIÓN

MINISTERIO DE DESARROLLO AGROPECUARIO

OFICINA DE LA TRANSFORMACIÓN AGROPECUARIA

FONDO ESPECIAL PARA LA TRANSFORMACIÓN AGROPECUARIA

FORMATO DE INSCRIPCIÓN

(LLENAR EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE UN ORIGINAL Y DOS COPIAS)

Fecha____________________________

CODIFICACIÓN

Productor Agencia Región Rubro

Nombres: _______________________ Apellidos_____________________

(en el caso de persona jurídica, el nombre del representante legal)

Nombre de la persona jurídica____________________________

2 Número de cédula ___________________________(entregar fotocopia)

(en el caso de persona jurídica, fotocopia de la cédula del representante legal)

3 Dirección residencial_________________________________

(en el caso de persona jurídica, la dirección del representante legal)

4 La persona jurídica deberá entregar fotocopia del documento que certifica su personería jurídica

5 Teléfono__________ Fax__________________ E mail _________________

6 Cuál es su principal actividad agropecuaria principal a la que se dedica, al momento de su

inscripción (marcar con una X).

Agrícola____ Pecuaria ____ Acuicola _____ Apícola ____ Agroindustria ____ Salinera ____

Agroexportación Servicio _____ Productor Autoconsumo ______ Otra ______ (especificar)

7 ubicación de la actividad agropecuaria principal a la que se dedica, al momento de su

inscripción

localidad________________________ Corregimiento ________________________

Distrito _________________________ Provincia ________________________

8 Tenencia de la tierra (marcar con una x) Propia alquilada ______ usufructo _______derecho

posesorio ________ concesión __________ otra _________

9 Año de inicio de la actividad agropecuaria principal que desarrolla ______________

10 Actividad que espera desarrollar con apoyo del Fondo Especial para a Transformación

Agropecuaria (describir los componentes de las actividades).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11 Resultado esperado en la actividad agropecuaria a desarrollar con apoyo del Fondo Especial para la

Transformación Agropecuaria (especificar).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12 Ubicación de la actividad agropecuaria que va a desarrollar con apoyo del Fondo Especial para la

Transformación Agropecuaria: Localidad_____________________ Corregimiento ___________

Distrito _____________ Provincia______________

13 Acepto que he recibido información sobre los requisitos, trámites, beneficios y deberes de la ley

No. 25 del 4 de Junio de 2,001 relamentos y procedimientos.

Nombre Productor Firma Productor _________________

Número de cédula ________________

Nombre Extensionista Firma Extensionista

Número de cédula __________________

Fecha de verificación en campo

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