Historia Clinica De Nefrologia

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Identificación:

• Nombre del paciente: R.A.S.A

• Edad: 40 años

• Sexo: Femenino

• Grupo Sanguineo: Rh O+

• Fecha de elaboración de historia clínica: 20 de Octubre 2011

• Dirección: --------------------

• Teléfono: --------------------

• Lugar de nacimiento: Xalapa Ver

• Lugar de residencia: Xalapa Ver

• Estado civil: Casada

• Escolaridad: Secundaria

• Religión: Cátolica

• Interrogatorio: Directo

Antecedentes personales no patológicos:

Paciente Femenino de 40 años de edad. Originario y residente del municipio Xalapa,Veracruz. Ama de casa, con escolaridad secundaria. Cuenta con casa propia de concreto, piso y techo de cemento, con 4 cuartos y 1 baño. Cuenta con todos los servicios de urbanización. Zoonosis negativa. En cuanto a sus hábitos de higiene se baña diario y un cambio de ropa diario. Mala higiene bucal.

Su alimentación es buena en cantidad, mala en calidad: verduras 4/7, carne 2/7, frutas 2/7, cereales 1/7, huevo 5/7. Vida sedentaria. Duerme 7 horas al día su sueño es reparador.

Antecedentes familiares:

• Madre viva de 65 años de edad, aparentemente sana

• Padre finado a los 35 años, debido a causas cardiológicas

• Hermanos: 4 diabéticos, controlados.

• Hijos: aparentemente sanos

• Diabetes, hipertensión, cáncer, asma, epilepsia, dislipidemias: Interrogados y negados

Antecedentes personales patológicos:

Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 6 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. Hipertensión arterial de 3 años de evolución.

Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

Hospitalizaciones previas: en 1992, 1995, 1998, 2000 fue hospitalizada por el nacimiento de sus hijos

Antecedentes Ginecoobstetricos

G: 4 P:4 A:0

De sus 4 hijos, 2 de ellos fallecieron pocos meses después de su nacimiento, ambos debido a patología renales. Sus otros 2 hijos son aparentemente sanos. En su primer embarazo tuvo IVU se le dio tratamiento.

Padecimiento actual:

Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria y polaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor, coloración normal.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Síntomas generales: Pérdida de peso, adimania.

• Cardio-respiratorio: Preguntados y negados

• Digestivo: Preguntados y negados

• Urinario: Preguntados y negados

• Genitales masculinos: Preguntados y negados

• Musculo esquelético: Preguntados y negados

• Vascular periférico: Preguntados y negados

• Piel y anexos: Preguntados y negados

• Endocrino: Preguntados y negados

• Nervioso: Preguntados y negados

• Esfera psíquica: Preguntados y negados

Exploración física

Datos

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