Historia Clinica De Nefrología

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. Datos de filiación

Nombres y apellidos: Hilda Maide Correa Vicente

Edad: 23 años

Género: femenino

Estado Civil: casada

Lugar de Nacimiento: Cumbaraza- Zamora

Lugar de Residencia: Cumbaraza- Zamora

Lugar de Residencia ocasional: Ninguna

Nivel de Instrucción: secundaria completa

Profesión: ninguna

Ocupación: Quehaceres domésticos

Raza: Mestiza

Lateralidad: Diestra

Grupo Sanguíneo: O Rh +

Religión: católica

Fecha de Ingreso: 20-noviembre/2013

2. Motivo de consulta:

Tos

Prurito

Debilidad

3. Enfermedad Actual:

Paciente refiere que desde hace aproximadamente 2 meses, y sin causa aparente presenta tos seca, persistente, prurito nasal y estornudos, posterior a 2 semanas de inicio del cuadro expectora contenido hemoptoico por una ocasión, lo que limitaba alimentación, por lo que presenta pérdida de peso y posterior debilidad muscular. Además refiere que desde hace aproximadamente un mes presenta hematuria diaria (3-5 v/día), no disuria, no secreciones vaginales. Por lo que hace 2 semanas se atiende con facultativo quien administra amoxicilina más ácido clavulánico c/12 horas en dosis que no recuerda para cuadro respiratorio, además mediante exámenes de laboratorio diagnostica anemia, pero cuadro inicial persiste motivo por el cual acude a esta casa de salud.

4. Revisión actual de aparatos y sistemas

Lo referido en enfermedad actual.

5. Antecedentes personales

a. Hábitos

• Alimentación: 3 veces por día (desde hace 2 meses en poca cantidad) variada, rica en carbohidratos. Consume café diariamente.

• Micción: 3-5 v/en 24 horas

• Deposición: 1 vez en 24 horas

• Horas de sueño: 8 horas/24 horas

• Automedicación: sí con farmaceutico

• Alcohol: No

• Tabaco: No

b. Vacunación: incompleta.

c. Antecedentes patológicos personales, traumáticos, quirúrgicos y alergias

• Trauma genital: A los 17 años

• Amenaza de aborto durante embarazo anterior (hace año y medio)

• Faringitis recurrentes tratadas de forma emperica por farmacéutico con azitromicina o amoxicilina, más AINES (ibuprofeno 0 diclofenaco) y en otras ocasiones en el subcentro de salud.

d. Antecedentes gineco-obstétricos

• Menarquia: 15 años

• Gestas: 1

• Partos: 1 (eutócicos)

• Cesáreas: 0

• Abortos: 0

• Hijos Vivos: 1

• Hijos Muertos: 0

• Menarquia: 15 años (ciclos regulares)

• Inicio de Vida sexual: 16 años de edad

• Papanicolaou: 2 veces, además pendiente resultado de colposcopia.

• Mamografías: No

• Planificación familiar: mesigyna una ampolla mensual desde matrimonio.

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