Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

Existen algunos criterios tales como:

Sirve para realizar una recolección ordenada de datos que permite al médico plantear un diagnostico clínico (RAIMUNDO LLANIO)

Documento básico en todas las etapas de la atención médica identifica los problemas de salud de cada persona

Expediente clínico que a más de recoger información de acontecimientos clínicos reúne expedientes de otra índole.

Tipos de historia clínica

 Estructuradas según la fuente de información

También conocida como historia clínica tradicional o de viejo estilo

Características

Datos administrativos

Anamnesis

Examen físico

Historia psicosocial

Historia educacional

Discusión diagnostica

Control de laboratorio

Evolución

Hoja de especialidades

Indicaciones medicas

Observaciones de enfermería

Hoja de egreso

 Estructuradas por problemas de salud

Denominada de nuevo estilo

Características

Datos administrativos

Información básica

Listado inicial de problemas

Discusión diagnostica

Planes iniciales

Notas de evolución y consultación

Indicaciones medicas

Anotaciones de enfermería

Resumen al egreso

Aporte principal del artículo

Su enfoque es en cuanto a los tipos de historia clínica, que a pesar que existan varios tipos mantienen una visión dirigida o destinadas a la solución de los problemas de salud del paciente, las cuales difieren en la forma de cómo están estructurados en cuanto a sus datos básicos.

Tipo de jerarquización

Pertenece al segundo tipo de jerarquización de la información “ESTUDIOS ALEATORIOS Y CONTROLADOS;

...