Historia Clinica

cindy20224 de Julio de 2013

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HISTORIA CLÍNICA

A. Ficha de identificación. Expediente no.

Nombre:______________________________________________________

Edad: ______________ Sexo________ Estado civil___________________

Fecha de Nacimiento ____________ Originario de:____________________ Dirección:_____________________________________________________

Teléfonos: casa___________________ trabajo_______________________

Ocupación:____________________ Puesto _________________________ Escuela ______________________ Escolaridad máxima:_______________

Nivel socioeconómico: ________________ Religión: __________________

Persona o institución que lo refiere:________________________________

Nombre del responsable legal: ____________________________________

Fuente de información:__________________________________________

Fecha de elaboración____________________________________________

B. Motivo de consulta.

Acude de manera: ( voluntaria, involuntaria, forzada, condicionada )

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente): ________ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Padecimiento actual. Cuadro clínico. caracterizado por:______________

__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Que inicia aproximadamente en: (fecha) ____________________________ De manera: (súbita, insidiosa, incierta ) ___________________________

De características:(intenso, leve, moderado, variable, recurrente, permanente) __________________________________________________

_____________________________________________________________

Aparentemente desencadenado por: _______________________________

_____________________________________________________________

Coincidiendo con (eventos significativos): ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas, sociales)

__________________________________________________________________________________________________________________________

Evolución: (Cronología hasta el día de hoy) __________________________

_____________________________________________________________

C. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Traumatismos craneoencefálicos: __________________________________

Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):_______________ _____________________________________________________________

Crisis convulsivas: _____________________________________________

_____________________________________________________________características: ________________________________________________

_____________________________________________________________

Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes, sedantes, hipnóticos, otros.) ______________________________________________

_____________________________________________________________

Accidentes: (descripción y consecuencias): __________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cirugías: (descripción): __________________________________________

_____________________________________________________________

D. Antecedentes personales no patológicos

Alimentación: (adecuada, inadecuada, suficiente, insuficiente, etc.) _____________________________________________________________

Desempeño familiar: (tipos de relación, dinámica interpersonal, conflictos más frecuentes) _______________________________________________

_____________________________________________________________

Desempeño laboral: (adecuado, inadecuado, ascensos, despidos, inasistencias, puntualidad, etc.) ___________________________________

_____________________________________________________________

Desempeño social: (relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros, subordinados, autoridades): __________________________

_____________________________________________________________

Estado de ánimo habitual ________________________________________

_____________________________________________________________

Niveles de estrés habitual: (alto, medio, bajo) _______________________

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados) _______________________

Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.) __________________________

Hábitos de sueño ______________________________________________

_____________________________________________________________Manejo del tiempo libre _________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Perfil ginecológico (menarca, dismenorrea, gesta, para, etc.) ___________

_____________________________________________________________

Sexualidad. (inicio, actitud, conflictiva, satisfacción) ___________________

_____________________________________________________________

Antecedentes familiares.

Familiares con trastornos del comportamiento: parentesco______________

__________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Familiares con padecimientos crónicos: parentesco____________________

_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

E. Dinámica familiar

Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

 Dependiente  Independiente  Oposicionista  Cooperadora

 Agresiva  Cordial  Intrusiva  Respetuosa

 Devualuatoria  Reforzadora  Explotadora  Generosa

 Displiscente  Empática  Rígida  Flexible

 Voluble  Consistente  Pasiva  Participativa

 Afectuosa  Inexpresiva  Jerarquizada  Desorganizada.

Familiograma:

Descripción____________________________________________________

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. Historia del desarrollo.

Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente, accidentes, amenazas de aborto, prematurez,

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