Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: M.B.A.

Edad: 69 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Agricultor

Lugar de residencia: La Soledad, Canatlán, Durango.

Lugar de Nacimiento: La Soledad, Canatlán, Durango.

Estado civil: Casado

Religión: Católico

Cama: 7

Tipo de interrogatorio: Directo

Servicio: Medicina Interna de la Clínica de Urgencias Cardiovasculares

Fecha de ingreso: 25 Abril de 2007

Nivel socioeconómico: medio

Fecha de realización de historia clínica: 27/04/07

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre finado (a los 53 años de edad) a consecuencia de probables complicaciones diabéticas.

Madre finada por causa desconocida.

8 hermanos, una de ellas fallecida por padecimiento oncológico; sólo tres viven en aparente buen estado de salud.

Diez hijos todos en aparente buen estado de salud.

Cónyuge en aparentemente sana.

Por lo demás, niega padecimientos cardiovasculares, reumatológicos y psiquiátricos en alguno de sus familiares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitacionales:

Cuenta con casa propia y todos los servicios públicos. Sin hacinamiento ni promiscuidad.

Hábitos higiénicos:

Baño diario con cambio de ropa con igual frecuencia, cambio de ropa de cama cada 15 días, lavado de manos antes de la alimentación y posterior a la evacuación. Con aseo dental 1 vez al día.

Alimenticios: acostumbra desayunar un sandwich acompañado de leche. Comida a base de pastas, pollo y pescado. Cena generalmente a base de leguminosas (frijoles, habas o lentejas). Actualmente cocina sus alimentos con aceite poliinsaturado pues durante 47 años utilizó manteca. Niega consumir carne roja y carne de cerdo. Por lo anterior concluimos que su alimentación es buena en calidad y cantidad.

Laborales y actividad física: agricultor y ganadero desde aproximadamente 40 años hasta la actualidad.

Inmunizaciones: desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: no lo recuerda

 Diabetes mellitus diagnosticada hace 12 años por presentar poliuria, polidipsia y polifagia para lo cual se le realizaron los exámenes correspondientes, con lo cual se le confirmó el diagnóstico. Tratada de inicio con hipoglucemiantes orales y posteriormente (2 años después) con insulina debido a descontrol metabólico frecuente.

 Hipertensión arterial del mismo tiempo de evolución, con múltiples descompensaciones a lo largo de su padecimiento, tratada desde el momento de su diagnóstico.

 Refiere padecer dolor episódico transfictivo en la espalda que cede a la ingesta de agua de 6 meses de evolución.

 Refiere padecer depresión desde hace x años tratada con Kriadex (clonazepam) 1 tab de 2 mg diaria por las noches.

 Drenaje de absceso perianal hace 10 meses.

Niega antecedentes de enfermedades venéreas, infectocontagiosas o congénitas.

Antecedentes alérgicos: negados

Antecedentes quirúrgicos:

Hemorroidectomía hace 1año aproximadamente.

Faquectomía hace 3 ó 4 años en el ojo izquierdo sin mejoría aparente.

Colocación de marcapasos cardiaco hace 8 años, sin complicaciones aparentes. Hace aproximadamente 6 – 8 meses se renovaron las pilas del mismo.

Prostatectomía hace aproximadamente un año debido a cuadro de retención urinaria, sin complicaciones aparentes.

Antecedentes traumáticos: negados.

Antecedentes transfusionales: negados.

Antecedentes terapéuticos:

o Digitec (Digoxina) 0.25 mg 1 tab/día.

o Asa Protect 100 mg/día.

o Humulog Mix 25, 32 U por la mañana y 15 U por la noche.

o Kriadex (clonazepam) 2 mg 0 - 0- 1

o Gabapentina 1- 1 – 1

Toxicomanías:

Tabaquismo positivo durante 40 años de 1 ó 2 cigarrillos diariamente, suspendido actualmente.

Alcoholismo positivo del mismo tiempo de evolución hasta llegar a la embriaguez (social), suspendido actualmente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace un mes aproximadamente manifestado por edema ascendente de miembros inferiores, blando, no doloroso, de predominio matutino, acompañado de fatiga, astenia y adinamia; por lo cual acudió con facultativo quien prescribió tratamiento médico no especificado sin mejoría del cuadro clínico. El 24 de abril del presente año, durante la noche, posterior a la administración habitual de insulina (Humulog mix), presentó síncope con pérdida del conocimiento aproximadamente de 30 minutos (durante su traslado a clínica rural), diaforesis y náuseas sin vómito, así como exacerbación de los síntomas anteriormente descritos. La mañana siguiente es enviado a esta unidad para su diagnóstico y tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS

Síntomas Generales

Lo referido en padecimiento actual.

Aparato Digestivo

Niega dificultad para la

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