Historia clinica de diabetes mellitus

HISTORIA CLINICA “DIABETES MELLITUS”

PACIENTE: JOSE VINICIO GARCIA REYES

NSS: 6583-59-1553

TALLA: 1.68 M

PESO: 73.5 KG

TEMPERATURA: 36.0°C

TENSION ARTERIAL: 140/90 MMHG

PACIENTE MASCULINO DE 53 AÑOS ORIGINARIO Y RESIDENTE DE POZA RICA DE HIDALGO, VERACRUZ, ESTADO CIVIL: CASADO,  ESCOLARIDAD: PREPARATORIA, OCUPACION: PRODUCTOR AGRÍCOLA, RELIGION: CATOLICA.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:

VIVE EN CASA DE MATERIAL, CUENTA CON AGUA POTABLE Y DRENAJE, NO TIENE MASCOTAS, SU ALIMENTACION 3 VECES AL DIA NO BALANCEADA RICA EN GRASAS, CUENTA CON BUENA HIGIENE PERSONAL, NO FUMADOR, NO TOMADOR .

ANTEDECENTES PATOLOGICOS: NO ALERGICO A NINGUN MEDICAMENTO, CON ANTEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL MAL CONTROLADA DIAGNOSTICADA HACE  5 AÑOS, SIN FRACTURAS NI INTERVENCIONES QUIRURGICAS.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: CARDIOPATIAS, HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS POR PARTE DE LA MADRE.  CANCER DE ESTOMAGO POR PARTE DEL PADRE

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR DE CABEZA MUY FUERTE (CEFALEA INTENSA)

PADECIMIENTO ACTUAL:

EL PACIENTE REFIERE QUE  DESDE HACE 8 DÍAS PRESENTA CEFALEA INTENSA, REFIERE QUE ESTE DOLOR VIENE DESDE HACE DOS AÑOS PERO EN LOS ÚLTIMOS DÍAS EL DOLOR AUMENTÓ CON UNA INTENSIDAD DE 8/10 EN LA ESCALA DE EVA, LA CAUSA APARENTE DEL DOLOR REFIERE QUE ES POR LA MALA ALIMENTACIÓN QUE PRESENTA EN LOS ÚLTIMOS DÍAS DEBIDO AL TRABAJO QUE TIENE; REFIERE QUE EL DOLOR NACE EN LA REGIÓN FRONTOPARIETAL, ESTE INICIA PROGRESIVAMENTE DE TIPO OPRESIVO, ACOMPAÑANDO LA CEFALEA , ADEMAS MENCIONA  QUE EL DOLOR SE VUELVE MÁS INTENSO EN HORAS DE LA TARDE  Y QUE EN DECÚBITO DORSAL EL DOLOR DISMINUYE UN POCO, AL MOMENTO NO ESTÁ TOMANDO NINGÚN TIPO DE MEDICAMENTO, ACTUALMENTE EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON DOLOR LEVE; TAMBIEN PRESENTA DIARREA,  POLAQUIURIA YA QUE ESTE REFIERE QUE HA ORINADO 3 LT EN 24 HORAS, VA AL BAÑO DE 5 A 6 VECES POR DÍA, EL CHORRO ES DÉBIL PERO CONTINUO LA ORINA NO TIENE NINGÚN OLOR ENESPECIAL Y EL COLOR ES AMARILLO CLARO,  NO PRESENTA DISURIA PERO PRESENTA TENESMO VESICAL NO TIENE INCONTINENCIA Y NO ENURESIS, ADEMAS PRESENTA POLIDIPSIA, PÉRDIDA DE PESO A PESAR DE PRESENTAR POLIFAGIA  Y VISIÓN BORROSA CON NICTALOPÍA AL  ATARDECER.

DX PRESUNCIONAL: DIABETES MELLITUS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTIHIPERTENSIVO (LOSARTÁN)

SE CANALIZA A NUTRICION Y SE LE SOLICITAN LABORATORIALES DE BH, QS Y EGO.

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