Historia clinica de Diabetes Mellitus Tipo II
Enviado por genessisl • 12 de Mayo de 2016 • Documentos de Investigación • 3.971 Palabras (16 Páginas) • 1.110 Visitas
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República Bolivariana de Venezuela .
Ministerio de Educación Superior.
Universidad Rómulo Gallegos.
Semiológia.
Historia clínica
Dr:
Omar
Autores
Dougleisy serrano 23795779
Genessis alvarez 23795777
Leibys cardenas 24724906
dayalith Utrera 20877807
Eliannys Cuicas 23490329
Genesis Mendez 21368335
Vicky Navarro 19378754
Jose Tovar 22883165
Omariannys Leon 23699311
San Juan de los Morros ,2015
HISTORIA No
123456 |
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDOS C,H | Nombre: C | SALA O CUARTO 1-1 | SERVICIO MEDICINA interna | ||||||
SEXO:M | Edad:76 años | EDO. CIVIL Soltero | OCUPACIÓNalbañil | Religión: católico | |||||
LUGAR DE NACIMIENTO: Maracay | FECHA DE NACIMIENTO 27-7-1936 | Nacionalidad: venezolano | |||||||
DIRECCION ACTUAL COMPLETA.calle Campo Elías, n 77 Santa Rosa. | Procedencia por Estado: Aragua | ||||||||
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A Soraima Colmenares | PARENTESCO: hija | TELEFONO :04162326188 | Dirección del pariente: El Limón,calle 4 | ||||||
FECHA DE INGRESO 26/11/2015 | FECHA DE ADMISION |
PARTE I
MOTIVO(S) DE INGRESO: “Dificultad para caminar’’
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 62 Años de edad ,natural y procedente de la localidad, con Antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo II controlada diagnosticada hace 2 años aproximadamente con tratamiento regular ,cuyo familiares refieren inicio de la enfermedad actual hace una semana aproximadamente cuando comienza a presentar síntomas de dolor en rodilla Izquierda con signos locales de inflamación , enrojecimiento, y aumento de temperatura local, tumefacción y limitación funcional leve en rodilla izquierda concomitante fiebre: 39,4 c· cuantificada de inicio progresivo, tipo recurrente, Que mejora con tratamiento antipirético, la sintomatología se exacerba motivo por el cual asiste a este centro asistencial y es visto por un profesional quien decide ingreso para estudio y tratamientos.
IDX: 1.Artritis Séptica de rodilla izquierda.
2. Diabetes Mellitus Tipo II controlada.
HISTORIA No Historia clinica
123456 |
APELLIDOS C,H | Nombre: C | SALA O CUARTO 1-1 | SERVICIO MEDICINA interna |
Antecedentes Personales
26-11-2015
1-Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Paciente refiere antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo II controlada diagnosticada hace 2 años aproximadamente con tratamiento regular,niega traumatismo o quirurgico.
2-Antecedentes ginecoobstétricos-sexuales .
Refiere disfunción eréctil desde aproximadamente 10 años.
-Niega vida sexual activa.
3-Hábitos:
refiere habito tabaquico abandonado hace 10 años ,drogas niega ,cafe:una vez al dia,
alimentacion :tres veces al dia
4-Antecedentes sobre uso de medicamentos:
Paciente refiere uso de hiperglicemiantes orales ,glucofage 500-5mg dos veces al dia .
5-Alergias:
Paciente refiere presentar alergias a mariscos ,niega alergia medicamentosa.
6-Antecedentes familiares:
-madre fallecido de cancer de colon
-padre Fallecido con patologia de diabetes tipo II
-2 hijos vivos sin antecedentes patologicos.
8-Inmunizaciones:
Paciente refiere esquema de inmunizaciones completo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. | |
halitosis, boca seca, masticación, disfagia, pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragia | Paciente refiere presentar evacuaciones diarias en abundante cantidad con olor y color característico ,presento diarrea al consumir alcohol hace 2 semanas .refiere su apetito a disminuido hace como 1 semana. |
Aparato cardiovascular. | Paciente niega alteración. |
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas, síncope, lipotimia, cefalea, etc) | |
Aparato Urinario. | Paciente refiere características de la orina de color amarillo, con olor característico. |
Alteraciones de la micción (poliuria,anuria,polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenemos vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. |
Aparato genital. | -Refiere disfunción eréctil desde aproximadamente 10 años -Niega vida sexual. |
Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. | |
Aparato hematológico. | -Niega alteraciones. |
Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. | |
Sistema endocrino. | Paciente refiere aumento de peso desde hace un año. Niega alteraciones. |
Bocio, letargia bradipsiquia , intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. | |
Sistema osteomuscular. |
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ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. |
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